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Herzschrittmacher/ Defibrillator 
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Rhythmussprechstunde
Herzschrittmacher/ Defibrillator 

Herzschrittmacher / Defibrillator / Kardiale Resynchronisation / Ereignisrekorder

Herzschrittmacher

Herzschrittmacher von Astra (© Medtronic GmbH)

Ein Herzschrittmacher ist ein kleines Gerät - etwa in der Größe einer Zigarettenschachtel - welches in der Lage ist, das Herz durch kleine, nicht spürbare Stromimpulse zu stimulieren. Hierzu ist das Aggregat mit ein bis drei Sonden mit dem Herzen verbunden. Diese Sonden werden über eine Vene unterhalb des Schlüsselbeins zum Herzen vorgeführt und dort fest verankert. Das mit den Sonden verbundene Aggregat wird dann unter die Haut implantiert, so dass sowohl der Schrittmacher als auch die Sonden von außen nicht erkennbar sind.
Durch die Stromimpulse verhindert der Herzschrittmacher, dass das Herz zu langsam schlägt (sog. bradykarde Rhythmusstörungen). Diese Rhythmusstörungen können zu Schwindel, Unwohlsein, Luftnot oder gar gefährlichen Bewusstlosigkeiten führen.
Die übrigen Funktionen des Herzens bleiben unbeeinflusst. Auch zu schnellen Herzschlag (tachykarde Rhythmusstörungen) kann der Schrittmacher nicht beeinflussen. Dennoch ist es manchmal auch erforderlich, einen Schrittmacher als Sicherheitsmaßnahme zu implantieren, um zu schnellen Herzschlag dann mit Medikamenten behandeln zu können, ohne dass das Herz dadurch zu langsam werden kann. Auch in Verbindung mit einer Ablation kann eine Schrittmacherimplantation sinnvoll sein.
Die Operation selbst wird in aller Regel in örtlicher Betäubung durchgeführt und dauert etwa 30-90 Minuten. Nach einer Nacht im Krankenhaus kann die weitere Nachsorge ambulant erfolgen.

Im Video sehen sie die Funktionsweise eines Herzschrittmachers.

Defibrillator (ICD)

Defibrillator von Visia (© Medtronic GmbH)

Die Implantationstechnik eines Defibrillators unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der eines Herzschrittmachers. Allerdings sind sowohl die Sonden als auch die Aggregate selbst etwas größer. Daher wird das Aggregat auch in der Regel nicht unter der Haut, sondern unter dem Brustmuskel platziert. 
Ein Defibrillator ist immer auch in der Lage, wie ein Schrittmacher das Herz mit kleinen Stromimpulsen zu stimulieren, um zu langsamen Herzschlag zu verhindern (s.o.). Darüber hinaus ist der Defibrillator auch in der Lage, lebensgefährliche schnelle Rhythmusstörungen, welche in den Herzkammern entstehen (sog. ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern) zu beenden. Hierzu kann er entweder kurze, kleine und unmerkliche Impulse abgeben, welche meist die Rhythmusstörung schon beenden könne; oder er gibt einen elektrischen Schock ab, welcher dann das Herz wieder in einen normalen Rhythmus versetzt. Diese extreme Maßnahme kommt nur dann zum Einsatz, wenn die Rhythmusstörung das Leben des Patienten akut bedroht (sog. plötzlicher Herztod). Bei welchen Herzerkrankungen die Möglichkeit eines solchen Ereignisses die Implantation eines Defibrillators rechtfertigt, wird Ihr Arzt mit Ihnen ganz individuell besprechen und mit Ihnen entscheiden.

Kardiale Resynchronisation (CRT)

Bei Patienten mit einer Herzleistungsschwäche (sog. Herzinsuffizienz) können sowohl Herzschrittmacher als auch Defibrillatoren mit einer zusätzlichen Funktion, der sogenannten kardialen Resynchonisation, ergänzt werden. Hierzu ist die Implantation einer dritten Sonde erforderlich. Da dies mit einem größeren Aufwand verbunden ist, und unter Umständen länger dauern kann, wird diese Operation in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Die dritte Sonde stimuliert zusätzlich zum rechten Vorhof und der rechten Herzkammer - wie bei einem normalen Schrittmacher - auch die linke Herzkammer. Dies ist dann sinnvoll, wenn rechte und linke Herzkammer nicht mehr vollständig synchron miteinander arbeiten, sondern zueinander versetzt. Hier reichen schon Sekundenbruchteile, um zu einer Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens zu führen. Ursache ist in der Regel ein sog. Schenkelblock - meist ein Linksschenkelblock, eine Störung der Impulsweiterleitung zwischen den Herzkammern. Häufig sind diese Schenkelblöcke allein auch symptomlos. Bei Patienten, deren kardiale Leistungsfähigkeit jedoch durch andere Erkrankungen zusätzlich eingeschränkt ist, kann die Resynchronisation zu einer deutlichen Besserung der Belastbarkeit im Alltag führen.

Ereignisrekorder (ILR)

Bei einem Ereignisrekorder, manchmal auch Loop-Rekorder oder Event-Rekorder genannt, handelt es sich um ein kleines Gerät, etwa so groß wie ein Feuerzeug, welches links neben dem Brustbein - etwa zwei Finger breit oberhalb der Brustwarze - unter der Haut eingesetzt wird. Das Aggregat ist in der Lage, ununterbrochen den Herzrhythmus wahrzunehmen und zu analysieren (ähnlich einem Langzeit-EKG). Sollte es zu langsamen oder schnellen Rhythmusstörungen kommen, wird automatisch eine Aufzeichnung für einige Minuten gestartet. Der Patient kann mit einem kleinen Handbediengerät jedoch auch selber eine Aufzeichnung auslösen, wenn er Symptome verspürt.
Die Geräte werden eingesetzt, um Schwindelattacken und insbesondere plötzlich auftretende Bewusstlosigkeiten, sog. Synkopen, aufzuklären. Manchmal sind solche Ereignisse Symptome einer Herzrhythmusstörung. Dies kann dann mit einem Ereignisrekorder nachgewiesen werden und die Rhythmusstörung dann behandelt werden (z.B. mit einem Schrittmacher, einem Defibrillator oder auch einer Ablation).
Gelegentlich wird ein Ereignisrekorder auch nach einem Schlaganfall oder einer sogenannten TIA (kurzfristige Durchblutungsstörung des Gehirns) eingesetzt, um dafür ursächliches und bisher unerkanntes Vorhofflimmern zu entdecken.
Die Implantation eine Ereignisrekorders dauert nur etwa 20 Minuten und kann ambulant durchgeführt werden. Inzwischen stehen auch Geräte zur Verfügung, die so klein sind, dass sie unter die Haut "injiziert" werden können.
 
Alle Geräte können vom Arzt von außen überprüft und eingestellt werden. Häufig ist es erforderlich, die Arbeitsweise des Aggregates sehr individuell an den Patienten und seine Rhythmusstörung anzupassen. Insofern ist ein moderner Schrittmacher / Defibrillator ein komplexer kleiner Computer, der dem Arzt zahlreiche diagnostische und therapeutische Optionen bietet. Eine ungewollte oder gar bewusst schadenbringende Beeinflussung der Geräte von außen ist technisch praktisch ausgeschlossen.

EPU/ Ablation 

Elektrophysiologische Untersuchung und Ablationsbehandlungen

Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Unter dem Oberbegriff "Herzrhythmusstörungen" wird eine Vielzahl von Erkrankungen zusammengefasst, deren gemeinsames Merkmal eine Störung der normalen Herzschlagfolge ist. Zur Planung der geeigneten Behandlung ist es aber zunächst notwendig eine genaue Diagnose zu erheben. Neben anderen Untersuchungen ist hierzu oft auch eine EPU notwendig. Hierbei handelt es sich um eine spezielle Herzkatheteruntersuchung, bei der Elektrodenkatheter - meist über die Leistenvene - ins Herz eingeführt werden.

Blick ins EPU-Labor (Herzkatheterplatz zur Untersuchung und Behandlung Rhythmusstörungen)
Blick ins EPU-Labor (Herzkatheterplatz zur Untersuchung und Behandlung Rhythmusstörungen)

Die Untersuchung wird mit einer leichten Beruhigungsspritze in örtlicher Betäubung durchgeführt und ist nicht schmerzhaft. Mithilfe der EPU kann die Rhythmusstörung dann meist genau diagnostiziert werden und ein Behandlungsplan festgelegt werden. 
Ursache einer Rhythmusstörung ist entweder eine Art Kurzschlussverbindung im Herzen, mit der Folge eines unkontrollierten Kreisens elektrischer Ströme in einer Gruppe von Herzmuskelzellen, oder die unkontrollierte schnelle Impulsabgabe einer einzelnen außer Kontrolle geratenen Herzmuskelzelle. Beides wird, obwohl nur wenige Herzmuskelzellen die Rhythmusstörung unterhalten, das ganze Herz zum Rasen bringen. Wie bei einem Dominospiel das Umfallen eines einzelnen Steins ausreicht, dass alle Steine eines Spiels umfallen, reicht beim Herzen eine unkontrollierte, schnell aktivierte Herzmuskelzelle aus, damit das ganze Herz außer Kontrolle gerät und zu schnell schlägt. Ziel der Ablations-Behandlung ist es daher, je nach zugrunde liegender Ursache, entweder diese einzelne unkontrollierte Zelle zu identifizieren und durch Ablation zu zerstören oder, bei einer kurzschlussbedingten Kreiserregung, diesen Kreis durch Ablation weniger Herzmuskelzellen zu unterbrechen. In der Regel erfolgt die Ablation in gleicher Sitzung, im unmittelbaren Anschluss an die EPU.

Ablation

Radiofrequenzablations-Katheter mit dem im Herzen gezielt kleinste Narben herbeigeführt werden um Rhythmusstörungen zu unterbinden

Katheterablation nennt man das Verfahren, bei dem gezielt einige wenige Herzmuskelzellen, die für die Aufrechterhaltung der Herzrhythmusstörung unverzichtbar sind, über einen ins Herz eingeführten Katheter, zerstört werden. Diese Herzmuskelzellen werden dann vom Körper durch Narbengewebe ersetzt werden. Narbengewebe ist im Gegensatz zu Herzmuskelzellen nicht elektrisch aktiv, die Ablation bewirkt also im übertragenen Sinn die Unterbrechung eines Stromkreises, ähnlich wie die Isolation eines Stromkabels. Erreicht wird diese Narbenbildung meist durch die gezielte Abgabe von Strom, der sogenannten Radiofrequenzablation. Über einen speziellen Ablationskatheter wird punktgenau eine kleine Narbe gesetzt und an dieser Stelle wird dann das elektrisch leitende Herzgewebe durch Narbengewebe ersetzt. Rein mengenmäßig, im Verhältnis zur Gesamtzahl der Herzmuskelzellen, ist die Anzahl der zerstörten Herzmuskelzellen völlig unbedeutend, aber aufgrund ihrer "strategischen" Lage in Bezug auf die Rhythmusstörung, reicht eine kleine Narbe aus, damit das ganze Herz nicht mehr durch die Rhythmusstörung aus dem Takt gerät. 
Neben der Abgabe von Hochfrequenzstrom sind auch andere Energieformen zur Ablation geeignet. So ist ein weitere, oft angewandte Methode die Verwendung von Kälte über einen speziellen Ballon (Kryoablation), näheres hierzu finden sie unter dem Kapitel Vorhofflimmern. 
Wird in der EPU eine Rhythmusstörung diagnostiziert, erfolgt die Ablation dann in gleicher Sitzung. Hierzu erfolgt die Gabe eines Beruhigungs- und eines Schmerzmittels, eine Narkose ist nicht notwendig. 

Vorhofflimmerablation

3D-Rekonstruktion einer Computertomographie (CT) des linken Vorhofs mit Mündung der vier Lungenvenen (der Rest des Herzens und umliegenden Gewebes in der CT-Aufnahme  wurde nachträglich durch Bearbeitung am Computer entfernt)

Zur Diagnose von Vorhofflimmern, einer der häufigsten Rhythmusstörungen überhaupt ist eine EPU nicht erforderlich, die Diagnose kann aus einem normalen EKG gestellt werden. Eine zusätzliche EPU ist weder notwendig noch sinnvoll. In Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren, wie Leidensdruck des Patienten, Dauer des Vorhofflimmerns, Begleiterkrankungen, evtl. vorangegangene medikamentöse Therapien u.a., wird die Indikation zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation gestellt. Das heißt auch, nicht jeder Patient mit Vorhofflimmern ist für eine Ablation geeignet. 
Zur Vorhofflimmerablation werden in der linken Herzvorkammer die Mündungen der vier Lungenvenen in den linken Vorhof (medizinischer Ausdruck dafür: Pulmonalvenen-Ostien) durch eine kontrollierte Schädigung von wenigen Herzzellen elektrisch vom restlichen Vorhof getrennt. Man hat nämlich festgestellt, dass sehr häufig "Störsignale" aus den Lungenvenen das Vorhofflimmern starten und das Herbeiführen einer elektrischen Isolation im Bereich der Lungenvenenmündungen (med. Ausdruck: "Pulmonalvenen-Isolation oder PVI) eben dies verhindern kann und zwar meist deutlich effektiver als medikamentöse Therapien. 

Kryoablation

Beispiel einer Kryoablation der linken oberen Lungenvene (links im Bilde die sog. Schleuse die durch die Vorhofscheidewand aus dem rechten in den linken Vorhof vorgeführt wurde. Aus der Schleuse schaut der Ballonkatheter der, nach dem er aufgepumpt wurde, die Öffnung der linken oberen Lungenvene verschließt. Durch ihn wird ein schmaler Elektrodenkatheter zur Messung der Lungenevenensignale in die Lungenvene vorgeführt. Der Ballon selbst wird von Lachgas durchströmt und wird dadurch sehr kalt (-40 bis – 50° C) (© Medtronic GmbH)

Kryoablation bedeutet Herbeiführen einer elektrisch isolierenden Narbe im Herzen durch Kälte.
Hierfür wird die Beinvene in der Leiste punktiert und ein Katheter durch den rechten in den linken Vorhof eingeführt. Dann wird über diesen Katheter ein Ballon vorgeführt mit dem nacheinander die Öffnungen der vier Lungenvenen für wenige Minuten verschlossen werden. Der Ballon wird von Lachgas durchströmt wodurch er sehr kalt wird. Durch die Kälte wird das Gewebe in einem kleinen Bereich an der Einmündung der Lungenvene in den Vorhof geschädigt. Infolge der Bildung einer umschriebenen Narbe rund um die Lungenveneneinmündung resultiert eine "elektrische Trennung" der Lungenvene vom Vorhof, so dass Extraschläge aus der Lungenvene den Vorhof nicht mehr erregen können. Dies findet nur in dem Bereich der Lungenvenenmündung statt, wo der Ballon in der Öffnung liegt und die Wand berührt. Diese Isolierung der Lungenvene wird durch einen kleinen Katheter überprüft, der durch den Ballon in das Innere der Venen geführt wird (im Bild blau dargestellt mit mehreren kleinen, hellen Elektroden am Ende).

Radiofrequenzablation

Ansicht eines Vorhofs im 3D-Mapping-System. Blick von hinten auf den linken Vorhof. Der Vorhof selbst kommt überwiegend violett zur Darstellung, die Lungenvenen werden mit Abstand vom Vorhof grün/rot/gelb dargestellt, ihr Anfangsteil ist noch violett, weil mit der Vorhofmuskulatur verbunden. Links ist als Normvariante nur eine Lungenvene angelegt. Hier wurde bereits eine Isolierung der Lungenvene herbeigeführt, erkennbar durch die Punkte die die aneinandergereihte Abgaben von Hochfrequenz-Strom symbolisieren. Die aneinander gereihten Punkte erinnern dabei an eine Perlenkette. Auf der rechten Seite ist die geplante Linie der Ablationen eingezeichent an denen als nächstes die Ablationen erfolgen sollen.
Bild nach vollständiger Ablation  im sogenannten Glasmodus. Um die Ablationspunkte im gesamten Verlauf sichtbar zu machen wird der Vorhof jetzt teilweise transparent dargestellt.

Radiofrequenzablation bedeutet Herbeiführen einer elektrisch isolierenden Narbe im Herzen durch Hochfrequenzstromabgabe:
Hierbei wird mithilfe spezieller Katheter und eines computergestützten Systems der linke Vorhof mit den Lungenvenenmündungen als 3D-Bild am Computer rekonstruiert. Nach der Rekonstruktion werden jeweils um die beiden linken und die beiden rechten Lungenvenen einzelne Stromabgaben, wie bei einer Perlenkette, aneinandergefügt bis die Öffnungen der Lungenvenen "umzingelt" und damit vom restlichen Vorhof getrennt sind, was das Ziel der Pulmonalvenen-Isolation darstellt.

Welches Verfahren, Kryoablation oder Radiofrequenz-Ablation, im Einzelfall zum Einsatz kommt hängt von verschiedenen Faktoren ab, die im Rahmen der Voruntersuchungen abgeklärt werden. 
Eine Narkose ist für beide Ablationsverfahren in der Regel nicht notwendig, jedoch erhalten die Patienten während der gesamten Ablationszeit kontinuierlich intravenös ein Schlafmittel, ähnlich wie bei Magen- und Darmspiegelungen.

Rhythmussprechstunde

Informationen zur Rhythmussprechstunde

Für Patienten, denen eine EPU oder eine Ablationsbehandlung von ihrem Arzt empfohlen wurde, bieten wir eine Sprechstunde an, in der wir über die Einzelheiten informieren und die Fragen der Patienten, vor der eigentlichen stationären Aufnahme beantworten.  
Anmeldung über das Sekretariat.

Die Rhythmussprechstunde ersetzt keine kardiologische Untersuchung, vielmehr sollte diese bereits vorher erfolgt sein und die Befunde sollten uns vorliegen, damit wir die Patienten adäquat und umfassend informieren können.

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