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Diabetisches Fußsyndrom

Was ist ein Diabetisches Fußsyndrom (DFS)?

Das DFS ist eine (Spät)-Komplikation der Blutzucker Erkrankung (Diabetes mellitus). Im Verlauf der Erkrankung kann eine komplexe Störung der Nervenfunktion an den Füßen entstehen, die dazu führt, dass Schmerzen am Fuß nicht mehr wahrgenommen werden (der medizinische Ausdruck für diese Störung der Nervenfunktion ist Polyneuropathie). Die Entwicklung dieser Nervenstörungen hängt entscheidend von der guten Einstellung des Zuckerstoffwechsels ab. Zusätzlich führen Veränderungen der motorischen Nervenfasern zu Fehlbelastung des Fußes mit der Ausbildung von Hornhautschwielen und Druckstellen. Durch diese Nervenstörungen verändert sich auch das tragende Skelett des Fußes und es kann im Verlauf zu Fehlstellungen (z.B. Krallenzehen) kommen, wodurch dann die Zehenkuppen massiv druckbelastet werden. In der Folge können Wunden entstehen, die nicht bemerkt werden, weil das Warnsymptom Schmerz fehlt. In zwei Drittel der Patienten ist allein die Nervenstörung (Neuropathie) für die Wunde verantwortlich. Werden diese Wunden korrekt behandelt und Druck entlastet, dann heilen sie langsam ab.

Bei einem Drittel der Patienten aber findet sich zusätzlich als Ursache eine relevante Gefäßerkrankung bei der Wundheilungsstörung, so dass diese Menschen gemeinsam diabetologisch-gefäßchirurgisch behandelt werden müssen. Wir verweisen daher zum Thema Diabetes und Komplikationen auch auf die ausführliche Internetseite unserer Abteilung für Diabetologie, wo diese Zusammenhänge dargestellt sind. (Link)

Da die Wunden vom Patienten zum Teil nicht bemerkt werden, können durch die fehlende Schmerzempfindung und durch die gestörte Immunabwehr ausgeprägte Infektionen entstehen. Diese können bis zur Knochenentzündung (Osteomyelitis) mit Weichteilzerstörung führen, die dann unter Umständen eine Amputation notwendig werden lassen. Auch heute ist die Zahl der großen Amputationen (bis zu 50.000/Jahr) bei Patienten mit Diabetes immer noch erschreckend hoch und wir reduzieren durch unseren interdisziplinären Therapieansatz die Amputationsrate. Durch unsere besondere, jahrelange Erfahrung auf diesem Gebiet werden häufig Patienten zur Zweitmeinung überregional hier vorgestellt, mit der Frage, ob eine Durchblutungsverbesserung (Revaskularisierung) im Unterschenkel- und Fußbereich doch noch möglich ist und so eine Amputation vermieden werden kann.

Gefäßveränderungen bei Diabetes mellitus

Abb.1: Mönckebergsklerose – Ausgeprägte  Verkalkungen der Fußrückenarterie (Pfeile)
Abb.1: Mönckebergsklerose – Ausgeprägte
Verkalkungen der Fußrückenarterie (Pfeile)

Der Diabetes mellitus ist einer der stärksten Risikofaktoren in der Entstehung der Arteriosklerose. Alle zusätzlichen Risikofaktoren wie Rauchen, Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck erhöhen das Risiko einer Gefäßerkrankung stark. Grundsätzlich treten die Gefäßveränderungen beim Diabetiker circa 10 Jahre früher auf als beim Patienten ohne Diabetes. Die Gefäße des Diabetikers zeigen eine ausgeprägte Tendenz zu verkalken, so dass man sie schon im normalen Röntgenbild erkennen kann.


Abb.2: Bild aus einer bretonischen  Kapelle mit amputiertem Fischer
Abb.2: Bild aus einer bretonischen
Kapelle mit amputiertem Fischer

Diese ausgeprägten Verkalkungen finden wir insbesondere im Unterschenkelbereich. Aber grundsätzlich können diese Veränderungen in allen Gefäßregionen auftreten. Bis vor wenigen Jahren galten diese Veränderungen in den kleinen Gefäßen im Unterschenkelbereich als nicht behandelbar, so dass eine große Anzahl von großen Amputationen bei Diabetikern durchgeführt wurde.

Was für Behandlungsmöglichkeiten bestehen?

In den Behandlungsmöglichkeiten beschränken wir uns an dieser Stelle auf die gefäßchirurgischen Aspekte der Erkrankung. Die internistischen Fragestellungen (Diabetesbehandlung, Wund-behandlung) werden auf der unserer Internetseite der Allgemeinen Inneren Medizin – Diabetologie dargestellt. (Link)

Diagnostik

Grundsätzlich muss bei nicht heilenden Wunden am Fuß immer eine konsequente Abklärung der Gefäßsituation stattfinden. Dies wird im ersten Schritt durch eine gute klinische Untersuchung (Pulsstatus, Inspektion) des Fußes und des gesamten Beines erfolgen. Hier ist es unerlässlich einen arteriellen Pulsstatus zu erheben. Bei der arteriellen Verschlusskrankheit (siehe Schwerpunkt) werden die Schweregrade der Erkrankung in den milderen Stadien durch die Ermittlung der Gehstrecke des Patienten unterschieden. Diese Einteilung darf beim Diabetiker nicht verwendet werden, da er wegen seiner Polyneuropathie keine Schmerzen am Fuß verspürt. Trotz offener Wunde und Durchblutungsstörung wird er weiter auf dem Fuß laufen, da das Warnsymptom Schmerz für ihn nicht mehr existiert!

Im nächsten Schritt wird in aller Regel eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße durchgeführt.

Bei Veränderungen, die behandelt werden müssen, erfolgt dann eine Bildgebung ohne Strahlen-belastung mit einer Kernspinuntersuchung (Magnet-Resonanz-Angiographie, MRA) zur Darstellung des Gefäßsystems. Bei gesunden Beckenarterien kann aber auch direkt die Darstellung des Gefäßsystems des betroffenen Beines (Angiographie) in Behandlungsbereitschaft durchgeführt werden. Da bei den Patienten häufig auch die Nieren vorerkrankt sind, wird mit möglichst wenig Kontrastmittel gearbeitet. Eine „klassische“ Becken-Bein Angiographie beidseits oder eine Computertomographie der Gefäße sollte auf Grund der notwendigen Kontrastmittelmenge vermieden werden. Zusätzlich lässt sich die Gefäßuntersuchung ggfs. mit CO2 durchführen, welche keinen Einfluss auf die Nierenfunktion hat. Dies gilt insbesondere für dialysepflichtige Patienten, die noch eine geringe Nierenfunktion (Restausscheidung) haben.

Extrem wichtig ist, dass die Diagnostik der peripheren Unterschenkel- und Fußstrombahn sehr akkurat bis in die kleinsten Gefäße hinein erfolgt, um eine optimale Darstellung der noch vorhandenen Gefäße für eine optimale Therapieplanung (Intervention bzw. Operation) zu erhalten. Häufig findet man trotz komplettem Verschluss aller drei Unterschenkelarterien bei einer sorgfältigen Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel am Fuß (2 Ebenen!) noch eine offene Fußarterie oder ein Segment, das als Anschlussstelle für einen Venenbypasses genutzt werden kann.

Interventionelle Verfahren

In aller Regel werden wir zunächst auf minimal invasivem Weg mit Kathetertechniken versuchen, die Gefäße wieder zu erweitern bzw. zu eröffnen. Da die meisten Patienten ausgeprägte Vorerkrankungen haben und häufig sehr betagt sind, ist dieses schonende Verfahren die erste Wahl der Behandlung. Hier haben sich in den letzten Jahren bahnbrechende technische Entwicklungen im Unterschenkel- und Fußbereich ergeben, die eine gute Durchblutung des Fußes in vielen Fällen wieder herstellen. Durch sehr feine neu entwickelte Katheter und durch neuartige Ballons, zum Teil mit Medikamenten beschichtet, ist es möglich die Gefäße mit einer Erfolgsrate von 90% wieder zu eröffnen. Hierzu gibt es verschiedene Möglichkeiten der Zugangswege zum Gefäßsystem, zum einen am häufigsten durchgeführt über die Leistenarterie, aber auch über die Kniearterie oder rückwärts über die Fußarterie. Ebenso ist es mittlerweile möglich in sogenannter Loop Technik (Schleifentechnik) über eine offene Arterie rückwärst ein verschlossenes Segment eine anderen Arterie wiederzueröffnen.

Abb.3: Loop (Schleifen) Technik – Über die mittlere Unterschenkelarterie (Blauer Pfeile 2. Bild von links) wird die verschlossene Arterie (A. tibialis posterior - roter Pfeil) rückwärts wiedereröffnet und mit einem Ballon aufgedehnt. Ganz links das Endergebnis mit wiedereröffneter Unterschenkel- und Fußarterie
Abb.3: Loop (Schleifen) Technik – Über die mittlere Unterschenkelarterie (Blauer Pfeile 2. Bild von links) wird die verschlossene Arterie (A. tibialis posterior - roter Pfeil) rückwärts wiedereröffnet und mit einem Ballon aufgedehnt. Ganz links das Endergebnis mit wiedereröffneter Unterschenkel- und Fußarterie

Operative Bypassverfahren

Abb.4: Fußarteriennahtverbindung der Bypassvene auf die Fußrückenarterie (Pfeil)
Abb.4: Fußarteriennahtverbindung der
Bypassvene auf die Fußrückenarterie (Pfeil)

Sollte die Intervention nicht erfolgreich sein, muss dann im zweiten Schritt das operative Bypassverfahren zum Einsatz kommen. Grundsätzliches Ziel muss es für beide Verfahren sein, einen pulsatilen Fluss des Blutes zum Fußbereich und wenn immer möglich auch zum entsprechenden Wundbereich zu erzielen. Hierzu können beim Diabetiker häufig sogenannte distal-origin-Bypässe (kurzer peripherer Ursprungsbypass) verwendet werden. Da beim Diabetiker häufig die Oberschenkel- und Kniestrombahn intakt ist, kann der Bypass z.B. unterhalb des Kniegelenkes beginnen und dann je nach Gefäßsituation an einer Unterschenkel- oder Fußarterie (2 mm Durchmesser) angeschlossen werden. 

Abb.5 rechts: Intraoperative Röntgen- darstellung Venenbypass und Fußarterie
Abb.5 rechts: Intraoperative Röntgen-
darstellung Venenbypass und Fußarterie

Diese sehr peripheren Bypässe können nur mit körpereigenem Venenmaterial erfolgreich angelegt werden. Zur Anlage der feinen Nahtverbindungen zwischen der Arterie und der Bypassvene (Anastomose) nutzt der Operateur eine Lupenbrille mit 2,8 facher Vergrößerung. Es braucht sehr große jahrelange gefäßchirurgische Erfahrung, um die meist sehr verkalkten Gefäße freizulegen und die Nahtverbindungen herstellen zu können.

Abb.6: Sehr distaler Bypassanschluss (Pfeil) auf die vordere Bogenarterie am Fuß
Abb.6: Sehr distaler Bypassanschluss
(Pfeil) auf die vordere Bogenarterie am Fuß

Auch wenn für diese Operation eine Narkose benötigt wird und die Eingriffe mehrere Stunden dauern, ist es überaus sinnvoll und möglich, auch sehr betagte Patienten mit einem peripheren Bypass zu versorgen. Bei Nichtbehandlung der Gefäßproblematik droht diesen Patienten eine große Amputation (Unterschenkel- oder Oberschenkelamputation) mit einer hohen Sterblichkeit. Durch die periphere Bypassanlage kann die Extremität häufig erhalten und damit die Mobilität und die Selbstständigkeit des Patienten gerettet werden.

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