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Erkrankungen der Bauchschlagader und ihrer Äste

Aorta Bild 1

Anatomie

Die große Hauptschlagader (Aorta) entspringt aus der linken Herzkammer und zieht wie ein Krückstock durch den Brustkorb in den Bauchraum und teilt sich auf Höhe des Bauchnabels in die beiden Beckenarterien, die weiter nach peripher zu den Beingefäßen werden. Aus der Aorta entspringen zahlreiche Seitenäste. Diese versorgen die unterschiedlichen Regionen des Körpers und seine Organe mit sauerstoffreichem Blut, damit die Organe und Muskeln arbeiten können. Die Hauptschlagader und ihre Seitenäste führen eine große Menge Blut (5 Liter/Minute in Ruhe). Sie wird in mehrere Abschnitte (Brustkorb, Bauchaorta oberhalb oder unterhalb der Nierenarterien) unterteilt. Die meisten krankhaften Veränderungen an der Körperschlagader findet man unter den Abgängen der Nierenarterien (infrarenal). Die Hauptschlagader liegt geschützt tief im Brustkorb und im Bauchraum vor der Wirbelsäule.

Wodurch entstehen Veränderungen der Schlagader?

Grundsätzlich unterliegen auch unsere Gefäße einem Alterungsprozess. Durch Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus) und durch unser zunehmendes Alter können sich durch Ablagerungen an der Gefäßwand Engstellen ausbilden. Ebenso kann es zu Gefäßerweiterungen (Aneurysmen) kommen. Man unterscheidet grundsätzlich spindelförmige Erweiterungen von sackförmigen, die ein erhöhtes Risiko haben einzureißen bzw. zu platzen. Die Folge ist, dass der Patient innerlich verbluten kann. Die meisten Erweiterungen der Hauptschlagader findet man in dem Körperabschnitt unter den Nierenarterien (95%). Häufig sind Männer über dem 60. Lebensjahr, die rauchen, betroffen. Prinzipiell können Aneurysmen an allen arteriellen Gefäßabschnitten des Körpers auftreten.

Wann bemerkt man Beschwerden?

Die Erweiterung der Hauptschlagader macht lange Zeit überhaupt keine Beschwerden. Im Brustkorb als auch im Bauchraum wachsen die Aneurysmen langsam und werden häufig als Zufallsbefund bei einer Ultraschall- oder CT Untersuchung entdeckt. Da sich in der Erweiterung der Schlagader oft Thromben (Blutgerinnsel) an der Gefäßwand bilden, können diese durch den Blutstrom mitgerissen werden und einen Gefäßverschluss z.B. im Bein verursachen. Sehr große Aneurysmen können sehr selten auf Nachbarorgane drücken und dadurch Beschwerden verursachen. Bei der Tastuntersuchung des Bauches kann man einen pulsierenden „Tumor“ im Oberbauch tasten. Ein Hinweis auf ein beginnendes Platzen (Ruptur) können Rücken- oder Flankenschmerzen sein, die sich extrem bis zum Vernichtungsschmerz steigern können.

Wann muss man es behandeln?

Grundsätzlich ist man heute bestrebt die lebensgefährlichen Erweiterungen der Bauchschlagader frühzeitig zu finden. Daher hat man als Vorsorgeuntersuchung die Ultraschalluntersuchung der Aorta für Männer ab dem 65. Lebensjahr eingeführt, die Kosten werden von der Krankenkasse übernommen. Durch diese Maßnahme kann man Menschenleben retten, da in der Notfallsituation der Ruptur (d.h. wenn die Körperschlagader einreißt) fast 90% der Patienten versterben. Wenn man jedoch die Patienten rechtzeitig findet und in einem Gefäßzentrum mit viel Erfahrung in der Aortenchirurgie geplant versorgt, dann ist die operative Sterblichkeit 4,5% (offene Operation und endovaskulär).

Der entscheidende Wert ist der Durchmesser der Erweiterung der Hauptschlagader und der zeitliche Verlauf. Der normale Durchmesser der Aorta ist 2 – 2,5 cm. Ab einem Wert von 5,5 cm bei Männern und bei Frauen ab 5 cm ist nach der aktuellen Leitlinie (www.awmf.org) die Operation zu erwägen. Je größer der Durchmesser der Erweiterung wird, umso höher werden die Wandspannung des Gefäßes (Beispiel Luftballon) und das Risiko, dass die Ader platzen kann und der Patient verstirbt.

Ein Aneurysma mit dem Durchmesser von 4 - 4,9 cm platzt mit einem Risiko von 3% / Jahr, ein Aneurysma mit einem Durchmesser von 6 cm mit 10% / Jahr. Ein weiterer Risikofaktor ist die Schnelligkeit des Wachstums: Aneurysmen, die 1 cm im Jahr wachsen, sollten operativ versorgt werden - unabhängig von der Größe! Kleinere Aneurysmen ab 4 cm müssen daher im Verlauf regelmäßig mit Ultraschall untersucht werden, um eine Wachstumstendenz erkennen zu können.

Wie wird es behandelt?

Patienten mit kleineren Aneurysmen werden durch die konsequente Einstellung des Rauchens und durch die Behandlung der Risikofaktoren behandelt. In aller Regel erfolgt die Gabe eines Thrombozyztenaggregationshemmers (ASS 100) und eines Statinpräparates (Cholesterinsenker). Es sollte jährlich eine Ultraschalluntersuchung des Aneurysmas möglichst beim gleichen Untersucher erfolgen und die Durchmesser schriftlich dokumentiert werden. Ab einem Durchmesser von 4 cm empfehlen wir die Vorstellung beim Gefäßchirurgen und ggfs. die Schnittbildgebung mittels MRT oder CT.

Ab einer Größe von 5 cm Durchmesser bei einer Frau und einem Durchmesser von 5,5 cm bei einem Mann stehen grundsätzlich zwei operative Verfahren zur Auswahl, die sogenannte „Offene Operation“ oder eine „Minimal Invasive Methode“. Welches Verfahren für den einzelnen Patienten zur Anwendung kommt, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab und muss individuell entschieden werden. Heute werden fast 80% der Operationen minimal invasiv über die Leistenarterien, häufig nur noch mit einer winzigen Inzision in der Leiste durchgeführt (EVAR EndoVaskulärerAortenRepair).

Offene Operation (Goldstandard)

Bei der klassischen offenen Operation, die wir seit über 25 Jahren mit großer Erfahrung durchführen, wird eine Baucheröffnung vom unteren Ende des Brustbeines bis unterhalb des Nabels in der Mittellinie des Bauches notwendig. Es wird operativ der erweiterte Anteil der Bauchschlagader durch eine Kunststoffprothese ersetzt und die alte Aortenwand genutzt, um das Kunststoffmaterial abzudecken. Im Gegensatz zum endovaskulären Verfahren werden kleinere Seitenäste der Bauchschlagader (Lumbalarterien) bei dem Eingriff übernäht und damit sicher verschlossen. Der Eingriff ist je nach Anatomie sowohl als Rohrprothese als auch als Bifurkationsprothese (Y Prothese) durchführbar. Diese Eingriffe zählen zu den größten und aufwändigsten Eingriffen der Gefäßchirurgie, sie können 3 - 4 Stunden dauern und benötigen einen sehr erfahrenes Team. Öfters ist es notwendig, auch Becken- oder Eingeweidearterien mitzuversorgen. Die Sterblichkeit bei diesen großen Eingriffen beträgt nach dem Aortenregister 2018 der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgiebei EVAR 1,1% und nach der offenen Chirurgie 4,7%. An diesem Register nehmen wir seit Jahren freiwillig teil, es ist eine Bedingung zur Erreichung der Zertifizierung “Anerkanntes Gefäßzentrum“, welches unsere Abteilung seit 2006 auszeichnet.

Endo Vaskulärer Aorten Repair (EVAR)

Seit weit über 20 Jahren hat sich anfangs langsam ein neues Verfahren zur Versorgung der Erweiterungen der Schlagadern durchgesetzt und mittlerweile werden bei uns im Haus 80 % der Operationen endovaskulär über die Leistenarterien versorgt. Zunächst an der Universitätsklinik in Bonn haben 1997 Dr. J. Remig und PD Dr. J. Textor frühzeitig die neue Technik eingeführt und seitdem am GK-Bonn ständig weiterentwickelt. Diese Technik wird hier im GK Bonn auf Grund der guten langjährigen Erfahrungen interdisziplinär von Radiologen und Gefäßchirurgen gemeinsam durchgeführt. Für den Patienten bedeutet dies eine hohe Expertise sowohl radiologisch (Katheter Techniken, Strahlenschutz, Kontrastmitteleinsparung) als auch gefäßchirurgisch bei der Operation. Auch komplexe Anatomien lassen sich mittlerweile mit der entsprechenden Prothesenauswahl versorgen. So werden juxtarenale Aneurysmen (das sind Erweiterungen, die bis an die Abgänge der Nierenarterien heranreichen) als auch Beckenarterienaneurysmata mit Seitenastprothesen versorgt.

Bei diesem Verfahren werden von den Leistenarterien aus beschichtete Stentprothesen unter Röntgenkontrolle bis unter die Nierenarterien vorgeschoben und dann dort freigesetzt. Wichtig für den Erfolg ist ein gesundes Schlagadersegment, wo die Prothese sicher verankert werden kann. Die Prothese besteht meistens aus 2 Teilen, die im Körper des Patienten zusammengesetzt werden.

Worauf sollten Sie achten?

1. Die OP Indikation (Größe des Aneurysma, Wachstumstendenz) muss korrekt gestellt sein und sich nach der Leitlinie richten. Es ist nicht sinnvoll kleinere Aneurysmen zu operieren, da die Sterblichkeit der OP höher ist als der Spontanverlauf.

2. Die Klinik, die Sie auswählen, sollte ausreichend Erfahrung haben und mindestens 30 Bauchaorteneingriffe im Jahr durchführen. Beide Verfahren (offene OP und EVAR) müssen mit ausreichender Expertise angeboten werden. Nach dem Krankenhausreport 2018 der Barmer Ersatzkassen sind die „medizinischen Outcomes in zertifizierten Zentren im Durchschnitt besser als in nicht zertifizierten Krankenhäusern“.

3. Sie sollten eine differenzierte und ausführliche Erklärung des Krankheitsbildes und der OP Verfahren erhalten und erklärt bekommen, warum Sie mit welchem Verfahren versorgt werden sollen. Ihr Wunsch der Verfahrenswahl wird selbstverständlich, wenn es OP technisch möglich ist, berücksichtigt.

Im Zweifel holen Sie sich bitte eine Zweitmeinung in einem erfahrenen Gefäßzentrum!

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