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Arterielle Verschlusskrankheit (Schaufensterkrankheit)

Periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Was ist eine Verschlusskrankheit?

Schwerpunkt pAVK 1

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine Einschränkung der Durchblutung der Beine verursacht durch Engstellen oder Verschlüsse der arteriellen Gefäße (=Arterien). Diese Veränderungen der Arterien können im Bauch/Beckenbereich, im Oberschenkel und im Unterschenkel vorhanden sein, sehr selten sind die Armgefäße betroffen. Häufig sind mehrere Körperregionen beteiligt.

Unsere Gefäße verändern sich im Laufe des Lebens und zeigen an den Wänden Ablagerungen, dies besonders häufig an Aufzweigungen. Risikofaktoren für die degenerative Veränderung der Gefäßwände (Arteriosklerose) sind ein hoher Blutdruck, ungesunde Ernährung (Fettstoffwechsel-störungen), ein Diabetes mellitus, mangelnde Bewegung und hauptsächlich das Rauchen. Bei der Durchblutungsstörung unterscheiden wir die langsam über Jahre entstehende chronische Form und die akute Form durch einen plötzlichen Gefäßverschluss.

Jede Körperzelle braucht Sauerstoff und Energie zum Arbeiten und Überleben. Da sauerstoffreiches Blut über die Arterien in die Muskulatur und Organe des Körpers transportiert wird, kann eine Engstelle in der zuführenden Arterie zur Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff führen. Umso kräftiger der Muskel arbeiten muss, umso mehr Sauerstoff wird gebraucht! Daher treten die Beschwerden an den Beinen beim Spazierengehen - sprich bei Belastung der Muskulatur auf. Dies führt dazu, dass der Patient nach einer gewissen Gehstrecke stehen bleiben muss, weil die Wadenmuskulatur schmerzt. Seltener können auch die Gesäßmuskulatur, die Oberschenkel-muskulatur oder die Füße betroffen sein. In der Ruhephase (Pause) braucht der Muskel wieder weniger Sauerstoff und erholt sich. Die Schmerzen lassen zügig nach (1-2 Minuten) und der Patient kann wieder eine gewisse Strecke gehen. Dies führte zum Begriff der „Schaufensterkrankheit“, weil man die durch die Schmerzen erzwungene Pause durch „Schaufenster Schauen“ überbrücken bzw. kaschieren kann. Grundsätzlich können alle Regionen des Körpers von einer Mangeldurchblutung betroffen sein, meist sind es jedoch die unteren Extremitäten (siehe andere Schwerpunkte).

Welche Symptome weisen auf eine Verschlusskrankheit hin?

Das klassische Symptom bei der arteriellen Verschlusskrankheit der Beine ist die schmerzbedingte Einschränkung der Gehstrecke durch Sauerstoffmangel in der Beinmuskulatur. Diese Schmerzen treten bei Belastung auf und verkürzen zum Beispiel beim Bergaufgehen die Strecke nochmals. Die Patienten berichten über krampfartige Beschwerden in der Muskulatur bei Belastung, die Waden seien wie in einen Schraubstock eingespannt und häufig sind die Füße kühl und blass. Diese Beschwerden bezeichnet man als das Stadium II (nach Fontaine) der Schaufensterkrankheit. Die Länge der schmerzfreien Gehstrecke wird bei über 200 Meter als Stadium IIA und bei unter 200 Metern als Stadium IIB bezeichnet. Diese Unterteilung ist für die weitere Therapie von Bedeutung. Da die Arteriosklerose grundsätzlich alle Gefäße des Körpers betrifft (Systemerkrankung), bedeutet das Vorliegen einer Schaufensterkrankheit auch ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfälle. Die Lebenserwartung dieser Personen ist um 10 Jahre kürzer als bei der Vergleichsgruppe im gleichen Alter ohne Gehstreckeneinschränkung!

Wenn schon in Ruhe Schmerzen in den Beinen oder Füßen auftreten, weil die Gefäßveränderungen weit fortgeschritten sind, sprechen wir vom Stadium III. Häufig lassen die Patienten das Bein nachts aus dem Bett hängen oder schlafen im Sessel, so dass die Füße am tiefsten Punkt des Körpers sind, damit die Durchblutung etwas verbessert wird.

Treten Wunden an den Füßen auf oder sterben sogar Zehen ab, dann handelt es sich um eine sehr schwere pAVK im Stadium IV, das bedeutet die Extremität ist amputationsgefährdet und damit auch das Leben durch eine Infektion und Sepsis („Blutvergiftung“) bedroht.

Wann muss man behandeln?

Im Stadium I (Keine Beschwerden) sind die Gefäßveränderungen gering. Die Diagnose wird meist zufällig durch einen Ultraschall entdeckt und die oben beschriebenen Maßnahmen sollten konsequent umgesetzt werden. So kann das Risiko in der Zukunft, Folgeschäden wie einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt zu erleiden, deutlich reduziert werden.

Im Stadium II zeigt der Patient eine Einschränkung der freien Gehstrecke und berichtet über krampfartige Beschwerden in der Muskulatur (siehe unter Symptome), die zum Stehenbleiben zwingen. Die Erkrankung wird in 2 Stadien abhängig von der Gehstrecke eingeteilt. Stadium II A bedeutet eine Gehstrecke über 200 Meter, Stadium IIB unter 200 Meter. Diese Einteilung ist wichtig für die Therapieentscheidung, da im Stadium IIA in aller Regel konservativ mit Medikamenten und Behandlung der Risikofaktoren behandelt wird. Zusätzlich muss der Patient ein konsequentes Gehtraining durchführen.

Im Stadium IIB werden selbstverständlich konsequent alle konservativen Maßnahmen durchgeführt. Wenn es auch unter einem regelmäßigen Gehtraining und unter der Einnahme der Medikamente nicht zu einer Verbesserung der Symptomatik kommt, kann je nach Gefäßbefund und Lokalisation eine interventionelle oder operative Therapie diskutiert werden. Hierbei sind die sorgfältige Abwägung der Risiken der Verfahren und die korrekte Aufklärung des Patienten entscheidend. In diesem Stadium kann man die Veränderungen der Gefäße behandeln, aber man muss es nicht! Es besteht für den Patienten ohne invasive Therapie keine Amputationsgefahr!

Im Stadium III hat der Patient aufgrund der gravierenden Veränderung der peripheren Gefäße Ruheschmerzen im Bein, insbesondere nachts, wenn er die Beine flach im Bett liegen hat. Diese Extremität ist so schlecht durchblutet, dass ein Beinverlust droht. Daher muss unmittelbar eine Behandlung erfolgen muss!

Im Stadium IV ist die Durchblutungssituation der Beine so kritisch, dass an den Zehen, Knöcheln oder an den Fersen Wunden und Gewebeuntergang (Nekrosen) entstehen und nicht mehr abheilen. Diese Wunden werden im Verlauf ohne Behandlung größer und können im weiteren Verlauf zu Entzündungen führen, die den Patienten gefährden. Es droht daher Amputationsgefahr und eine generalisierte Entzündung (Sepsis) im Körper mit Lebensgefahr.

Das Stadium III und IV muss unbedingt zeitnah und konsequent mit allen modernen Methoden der endovaskulären Therapie u./o. der offenen Operation behandelt werden je nach Gefäßbefund.

Wie kann man die pAVK behandeln?

Konservative Behandlung (Basistherapie)

Die Prognose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit hat der Patient zu großen Teilen selbst in der Hand. Durch eine grundsätzliche Veränderung des Lebensstils und durch die konsequente Beseitigung/Behandlung der Risikofaktoren kann der Verlauf der Erkrankung entscheidend verbessert werden.

Grundsätzlich besteht die Basistherapie in der Behandlung der Risikofaktoren der pAVK und in einer Lebensumstellung des Patienten.

· Der Nikotinabusus muss zwingend beendet werden, da er der Hauptrisikofaktor für die Erkrankung ist. 85% der Erkrankten sind oder waren Raucher! Daher heißt die Erkrankung auch im Volksmund Raucherbein.

· Optimale Behandlung des Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus)

· Optimale Einstellung des Bluthochdruckes (Hypertonus)

· Optimale Behandlung einer Fettstoffwechselstörung, Statintherapie (LDL < 70-100mg/dl)

· Nur körperliche Bewegung erhält langfristig unsere Gesundheit, daher ist es zwingend erforderlich, sich viel zu bewegen!

· Möglichst tägliches Gehtraining zur Ausbildung von Umgehungskreisläufen

· Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 oder Clopidogrel

Da die pAVK eine Systemerkrankung aller Gefäße ist, muss immer auch eine kardiologische Abklärung des Patienten stattfinden.

Um eine erfolgreiche Therapie der pAVK zu erreichen, ist die aktive Mitarbeit des Patienten unbedingt notwendig!

Endovaskuläre und operative Therapie

Schwerpunkt pAVK 2

Häufig kann man heute die Engstellen der Gefäße minimal invasiv durch sogenannte endovaskuläre Verfahren (Katheter) mit einem Ballon oder mit Gefäßstützen (Stent) wiedereröffnen. Die Erfolgsaussichten für diese Verfahren ergeben sich aus dem individuellen Gefäßbefund wie der Lokalisation der Engstelle, der Größe (Durchmesser) des Gefäßes und der Ausdehnung des Prozesses (Länge). Häufig sind diese Katheterverfahren die erste Option. Sie werden fast ausnahmslos in Lokalanästhesie durchgeführt. Dadurch ist die Behandlung auch bei sehr betagten und kranken Patienten möglich. Es wird in aller Regel die Leistenschlagader punktiert und ein Arbeitskanal (Schleuse) in die Arterie eingebracht. Über diese Schleuse können dann die Drähte und Katheter ohne wesentlichen Blutverlust unter Röntgenkontrolle an die entsprechenden Engstellen gebracht und diese behandelt werden. Am Ende der Prozedur wird die Schleuse wieder entfernt und ein Druckverband angelegt, um an der Punktionsstelle eine Nachblutung zu verhindern. Die interventionelle endovaskuläre Therapie hat in den letzten 10 Jahren rasante Fortschritte mit einer Vielzahl an unterschiedlichen Techniken und neuen Verfahren gemacht, die hier im Einzelnen nicht besprochen werden können.

Falls eine interventionelle Behandlung nicht möglich oder sinnvoll ist, stehen die operativen Verfahren zur Verfügung. Der kleinste Eingriff ist die Ausschälung der Engstelle mit anschließender Erweiterungsplastik, bei langstreckigen Verschlüssen kommen Bypassverfahren zum Einsatz. Zentral im Beckenbereich (s. Bild 1) werden Kunststoffprothesen (Dacron) eingesetzt. An den Beinen wird in aller Regel mit körpereigenem Venenmaterial eine Umgehung des Gefäßverschlusses operativ hergestellt z.B. von der Leistenschlagader auf die Kniearterie oder Unterschenkelarterie. Immer häufiger werden sowohl das endovaskuläre als auch das operative Verfahren miteinander kombiniert zur Anwendung gebracht.

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