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Carotischirurgie

Anatomie

Im Bereich des oberen Brustkorbs zweigen aus der großen Hauptschlagader (Aorta) die Halsschlagadern (Arteria carotis) ab. Sie verlaufen dann, jeweils rechts und links der Wirbelsäule, bis zum Kopf. Auf dem Weg teilt die sie sich in der Mitte des Halses in 2 Äste auf. Die wichtigere innere Halsschlagader (Arteria carotis interna) verläuft weiter in das Gehirn, um jeweils eine Gehirnhälfte mit Blut zu versorgen. Die rechte Gehirnhälfte versorgt mit ihren Nervenbahnen die linke Körperseite, da die Nervenfasern im Hirn kreuzen. Die äußere Halsschlagader (Arteria carotis externa) versorgt die Gesichts- und
Kaumuskulatur mit Blut.

Wodurch entstehen Veränderungen der Schlagader?

Veränderungen der Schlagadern entstehen in den meisten Fällen durch Ablagerungen (Arteriosklerose) an der Innenseite des Gefäßes, welche je nach Menge zu einer relevanten Verringerung des Innendurchmessers des Gefäßes und damit zu einer Engstelle (Stenose) führt. Die Arteriosklerose entsteht durch eine mit dem Alter fortschreitende Wandveränderung der Schlagader, die durch Risikofaktoren wie Rauchen, erhöhte Cholesterin- und Fettwerte im Blut, hohen Blutdruck und Diabetes gefördert wird. Meistens entstehen diese arteriosklerotischen Ablagerungen in Gefäßverzweigungen. Bei der Halsschlagader also in der Aufzweigung des Hauptstammes in die innere und äußere Halsschlagader.

Wann bemerkt man Beschwerden?

In den meisten Fällen bemerkt man die Engstelle der Halsschlagader nicht. Häufig ist dies ein Zufallsbefund bei einer Untersuchung durch den Internisten oder Kardiologen. Mit dem Stethoskop hört man ein zischendes Strömungsgeräusch. Mit dem Ultraschall kann die Engstelle genauer untersucht und der Grad der Einengung eingeschätzt werden. Leider kommt es bei manchen Patienten mit einer hochgradigen Engstelle zu einen Schlaganfall, der sich auf verschiedene Weise darstellen kann: z.B. Arm- oder Beinlähmung, Sprachstörung, Sehverlust. Bei einer hochgradigen Engstelle der Halsschlagader kann es zu starken Verwirbelungen des Blutes in der Engstelle und dadurch zum Ablösen von festen Bestandteilen aus der Ablagerung kommen. Diese werden mit dem Blutstrom in das Gehirn abgeschwemmt und verstopfen dort kleine Blutgefäße. Der Gehirnanteil dahinter wird nicht mehr durchblutet und es kommt zu einem Schlaganfall.

Wann muss man die Engstelle behandeln?

Sobald eine Engstelle an einer Halsschlagader festgestellt wird und unabhängig vom Grad der Verengung, müssen die oben genannten Risikofaktoren minimiert werden. Insbesondere muss das Rauchen aufgehört und der Blutdruck optimal eingestellt werden. Um das Risiko für das Anheften von weiteren Ablagerungen, welche eventuell auch zu einem Schlaganfall führen könnten, zu reduzieren, muss dauerhaft Acetysalicylsäure (z.B. Aspirin) in einer niedrigen Dosierung (100 mg) und ein Statinpräparat, also ein Medikament, welches das Cholesterin im Blut senkt, eingenommen werden. Durch diese Medikation wird das Risiko nachweislich eindeutig gesenkt.

Wird die Engstelle an der Halsschlagader als hochgradig eingestuft und finden sich weitere Faktoren, die gemäß den aktuellen Studien das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen (z.B. unregelmäßige Struktur der Ablagerungen, stumme Hirninfarkte, Fortschreiten der Engstelle), dann kann eine Operation oder Stent Behandlung sinnvoll sein.

Sollte aufgrund einer hochgradigen Engstelle der Halsschlagader ein Schlaganfall entstanden sein, dann werden die Patienten in aller Regel auf einer zertifizierten Stroke Unit behandelt. Wir arbeiten mit der Neurologischen Abteilung der LVR Kliniken (CA Neurologie Prof. Dr. C. Dohmen) zusammen. Durch die radiologische Kooperation des GK Bonn mit den LVR Kliniken wird eine hochmoderne Bildgebung des Kopfes und der Gefäße (1,5 Tesla MRT/MRA oder CT/CTA) sofort bei Aufnahme des Patienten durchgeführt. In circa 20-25% der Fälle ist die Ursache des Schlaganfalles eine hochgradige Engstelle der Halsschlagader. In diesen Fällen muss die Operation oder Intervention zügig in den ersten 2 Wochen nach Beginn der Symptomatik erfolgen, um einen erneuten Schlaganfall zu vermeiden. Bei einigen Patienten ist die Behandlung auch unmittelbar nach der Diagnosestellung erforderlich.

Wie wird behandelt?

Eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren und die medikamentöse Behandlung mit einem Blutverdünner wie Aspirin (niedrigdosiert) und ein Statin (Cholesterinsenker) sollten bei jeden Grad der Verengung der Halsschlagader erfolgen. Die Risikofaktoren für diese Erkrankung müssen durch eine Lebensumstellung vermindert werden: Das Rauchen muss aufgehört werden. Der Blutdruck und die Blutfette/Cholesterinwerte sollten im Normbereich liegen. Falls ein Diabetes vorliegt, muss dieser gut eingestellt werden.

Eine Operation wird dann empfohlen, wenn sich durch die Engstelle an der Halsschlagader ein Schlaganfall ereignet hat oder aber eine hochgradige Engstelle mit weiteren strukturellen Risikofaktoren (z.B. weiche Ablagerungen, Fortschreiten der Engstelle unter bester medikamentöser Therapie) besteht.

Offene Operation

Schwerpunkt Carotis 4

Die offene Operation ist der Goldstandard und wird hier in Vollnarkose und unter Überwachung der Hirnströme (Neuromonitoring, SEP) durchgeführt. Dabei wird über einen Schnitt auf der betroffenen Halsseite die Aufzweigung der Halsschlagader freigelegt. Nach Abklemmen der Halsschlagader werden die Ablagerungen aus dem Gefäß herausgeschält und die Wand sorgfältig gesäubert. Anschließend wird das Gefäß wieder unter Einnaht eines kleinen Kunststoffstreifens (Patch) verschlossen, um eine Verengung des Gefäßes zu vermeiden.

Am Ende der Operation erfolgt immer zur internen Qualitätskontrolle die Gefäßdarstellung der operierten Halsschlagader und der Hirngefäße in 2 Ebenen noch im OP-Saal. Das Risiko im Rahmen der Operation einen Schlaganfall zu erleiden liegt bei maximal 2 % bei einer prophylaktischen Operation und bis zu 4 % bei der Operation aufgrund eines Schlaganfalls. Nach der Operation erfolgt für 12 - 24 Stunden die Überwachung von Blutdruck und Puls auf unserer Überwachungsstation (Intermediate Care Station). In erfahrenen Zentren ist die Komplikationsrate geringer. Nach 3 - 5 Tagen kann die Entlassung nach Hause stattfinden.

Stentimplantation

In manchen Fällen kann es ratsam sein, die Engstelle mit einem Stent anstatt einer Operation zu behandeln. Gemäß der aktuellen Studienlage ist das Risiko für einen Schlaganfall im Rahmen der Behandlung beim Stent gering höher als bei der Operation insbesondere bei älteren Patienten. Daher ist die offene Operation in den meisten Fällen das bevorzugte Verfahren. Sollten jedoch besondere Umstände vorliegen, wie z.B. eine vorangegangene Operation oder Bestrahlung im geplanten Operationsbereich, eine schwere Herzschwäche oder schwere Lungenerkrankung, so empfiehlt sich eher ein Stent zur Behandlung der Engstelle der Halsschlagader.

Nach der Behandlung (Operation und Stent) werden die Patienten von einem unabhängigen Neurologen untersucht, um die Operationsergebnisse objektiv zu dokumentieren. Diese Daten gehen in die gesetzlich vorgeschrieben externe Qualitätssicherung ein.

Worauf sollten Sie achten?

Gefäßklein

Welches Vorgehen für Sie als Patienten das Richtige ist, wird individuell mit Ihnen zusammen anhand der erhobenen Ultraschallbefunde, der MRT- oder CT-Bilder sowie ihrer Vorerkrankungen ausführlich besprochen. Soweit dies medizinisch vertretbar ist, werden selbstverständlich Patientenwünsche berücksichtigt. Im interdisziplinären Austausch zwischen Gefäßchirurgen, interventionellen Neuroradiologen und Neurologen werden die möglichen Optionen abgewogen und gemeinsam entschieden.

Sie sollten sich in einem Zentrum für Gefäßmedizin behandeln lassen, welches große Erfahrung mit beiden Verfahren vorweisen kann. Eine enge Kooperation mit einer neurologischen Schlaganfalleinheit (Stroke unit) und die Möglichkeit der neuroradiologischen Therapie mit modernen Behandlungsmethoden der intracraniellen Lyse und Entfernung von kleinen Thromben (Blutgerinnseln) aus Hirngefäßen mit Kathetertechniken ist sinnvoll. Wir versorgen im Jahr circa 120 Patienten mit hochgradigen Halsschlagaderveränderungen und circa 80 Schlaganfallpatienten mit intracraniellen (im Kopf befindlichen) Gefäßverschlüssen.

Auch nach einer Operation oder einem Stent ist es weiterhin wichtig, die Medikamente (ASS100 und Statin) regelmäßig einzunehmen und die Risikofaktoren wie Rauchen, hoher Blutdruck, schlechte Cholesterinwerte zu reduzieren. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass sich ähnliche Engstellen in Gefäßen auch an anderen Stellen mit entsprechenden Risiken bilden können.

Nach 3 Monaten und danach im zunächst halbjährlichen, später jährlichen Rhythmus sollten die Halsschlagadern durch einen Gefäßmediziner mittels Ultraschall nachkontrolliert werden.

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