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Allgemein- und Viszeralchirurgie

Schilddrüse

Das OP-Team während eines Eingriffes.
Das OP-Team während eines Eingriffes.

Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges Organ, das direkt unterhalb des Kehlkopfes vor und zu beiden Seiten der Luftröhre gelegen ist. Sie besteht aus einem rechten und einem linken Schilddrüsenlappen, welche in der Mitte durch den sogenannten Isthmus brückenartig miteinander verbunden sind. Das Gesamtvolumen der Schilddrüse liegt bei Frauen normalerweise unter 18 ml, bei Männern unter 25 ml. In enger Nachbarschaft zur Schilddrüse befinden sich auf beiden Seiten jeweils zwei wenige Millimeter große Nebenschilddrüsenkörperchen, die unbedingt erhalten werden sollen, da sie für den Kalzium-Stoffwechsel wichtig sind. Am Hinterrand der beiden Schilddrüsenhälften und zu beiden Seiten der Luftröhre mit engem Bezug zur Schilddrüsenkapsel verläuft der Stimmbandnerv, der für die Beweglichkeit des Stimmbandes zuständig ist.

Die Aufgabe der Schilddrüse besteht in der Produktion, Speicherung und Ausschüttung der Schilddrüsenhormone T4 (­90%) und T3 (­10%). Die Hormonproduktion wird über einen fein abgestimmten hormonellen Regelkreis gesteuert. Ein wichtiger Regulator der Hormonproduktion ist das TSH, das von der Hirnanhangsdrüse produziert wird und im Blut gemessen werden kann. Der gewichtsmäßig größte Bestandteil der Schilddrüsenhormone T4 und T3 ist das Spurenelement Jod, weswegen die über die Nahrung aufgenommene Jodmenge die Schilddrüsenfunktion maßgeblich beeinflusst. Bei einem täglichen Jodbedarf von 150-250 µg nehmen wir in Deutschland allerdings nur 60-100 µg Jod pro Tag auf.
Die Schilddrüsenhormone T4 und T3 sind im Blut zu über 99% an Transporteiweiße gebunden. Für die Wirkung der Schilddrüsenhormone im Körper stehen allerdings nur die freien, nicht an Eiweiß gebundenen Hormone zur Verfügung, weswegen zur Beurteilung der Funktionslage der Schilddrüse von Ihrem Arzt das „freie“ T4 und T3 bestimmt werden (fT4, fT3). Die Schilddrüsenhormone beeinflussen in erheblichem Maß den Stoffwechsel der Kohlenhydrate, Fette und Eiweiße sowie der Knochen, des zentralen Nervensystems und der Muskulatur. Entsprechend vielfältig können die Symptome bei einer Funktionsstörung der Schilddrüse sein (siehe „Überfunktion“ und „Unterfunktion“).

Schilddrüsenvergrößerung (Struma)

Etwa 50% der deutschen Erwachsenen und Jugendlichen im Pubertätsalter weisen eine Schilddrüsen­vergrößerung auf, auch „Struma“ oder im Volksmund „Kropf“ genannt. Eine solche Schilddrüsen­vergrößerung kann entweder nur tastbar oder schon von außen sichtbar sein. Betroffene klagen oftmals über ein unspezifisches Druckgefühl im vorderen Halsbereich, ein Kloß- oder Fremdkörpergefühl und Schluckbeschwerden. Bei einer sehr großen Schilddrüse kann sich das Engegefühl bis hin zur Luftnot steigern. Eine rasche Zunahme des Halsumfangs, insbesondere in Verbindung mit einer neu aufgetretenen Heiserkeit, bedarf einer umgehenden Abklärung, da hier auch ein bösartiger Tumor vorliegen könnte.

Die Struma ist Ausdruck verschiedener Erkrankungen, unabhängig von der funktionellen Leistung der Schilddrüse. Hauptursache ist in über 90% eine unzureichende Jodzufuhr über die Nahrung, insbesondere außerhalb der Küstengebiete (Fischverzehr!). Besteht ein Jodmangel über Jahre fort, kann es zu einer Vergrößerung der Schilddrüse mit Knotenbildungen, flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen (Zysten) und Kalkeinlagerungen kommen. Im Zuge eines solchen knotigen Umbaus der Schilddrüse können sich lokal Areale ausbilden, die kaum/nicht hormonell aktiv sind oder autonom überaktiv sind. Oftmals liegen innerhalb der Schilddrüse Knoten mit unterschiedlicher Funktionslage nebeneinander vor. Die Gesamtfunktion der Schilddrüse kann dann insgesamt ausgewogen sein („Euthyreose“) oder es kann eine Unterfunktion („Hypothyreose“) oder Überfunktion („Hyperthyreose“) vorliegen. Von der Jodmangel-Struma sind viele andere pathologische Befunde abzugrenzen wie beispielsweise ein bösartiger Tumor, funktionsgesteigerte gutartige Tumore und Immunreaktionen in der Schilddrüse (Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis).

Überfunktion (Hyperthyreose)

Hier liegt ein Überangebot an Schilddrüsenhormonen vor. Typische Symptome sind: vermehrte Nervosität, Reizbarkeit, schneller Puls, Bluthochdruck, feuchte Haut mit Neigung zum Schwitzen, Gewichtsverlust, Haarausfall, Durchfälle und feinzittrige Hände. Die häufigste Ursache besteht in einer Überfunktion autonomer Areale in der Schilddrüse (bei meist älteren Patienten), die einzeln, mehrfach oder diffus vorhanden sein können. Die diagnostische Abklärung und Wahl einer individuell abgestimmten Therapie erfordert die enge Einbindung von Endokrinologen, Nuklearmedizinern und Chirurgen. Bei jüngeren Patienten ist eine immunologisch bedingte Überfunktion von Bedeutung (Morbus Basedow), die bei Versagen der medikamentösen Therapie eine Operationsindikation darstellen kann.

Diagnostik

  • Neben dem Abtasten des Halses ist der Ultraschall die diagnostische Untersuchung der Wahl, um eine Struma zu erkennen. Dabei kann das Volumen der beiden Schilddrüsenlappen bestimmt werden und es können strukturelle Veränderungen innerhalb des Organs (Knoten, Zysten, Kalkeinlagerungen) gut differenziert und ausgemessen werden.
  • In der Szintigraphie lässt sich dann weiter klären, ob derartige Knotenbildungen einem Areal verminderter Jodaufnahme („kalter“ Knoten) oder gesteigerter Jodaufnahme („warmer“ oder „heißer“ Knoten) entsprechen.
  • Die Feinnadelpunktion von Knoten zur Gewinnung von Zellen erfolgt unter Ultraschall-Kontrolle und soll der Unterscheidung zwischen gutartigen und potentiell bösartigen Veränderungen dienen. Allerdings ist diese Methode mit einer hohen Fehlerquote behaftet und nur in Ausnahmefällen angezeigt.
  • Eine Blutentnahme mit Bestimmung der Schilddrüsenhormone fT3 und fT4, des TSH und eventuell von Autoantikörpern dient der Abklärung der Gesamtfunktion der Schilddrüse.
  • Eine Röntgen-Zielaufnahme der Luftröhre ist nur in seltenen Fällen angezeigt, wenn eine große Struma die Luftröhre einengt oder verdrängt und dadurch Atembeschwerden verursacht.
  • Große Schilddrüsen wachsen oftmals hinter dem Brustbein in den oberen Brustraum hinein. Hier mag in Einzelfällen eine radiologische Abklärung durch eine Kernspintomographie erforderlich werden.
  • Ist eine Operation geplant, erfolgt vor der OP obligatorisch eine Vorstellung beim HNO-Arzt zur Dokumentation der Stimmbandfunktion.

Wann sollte ich operiert werden?

Eine Operation ist eindeutig angezeigt, wenn:

  • eine ausgeprägte Schilddrüsenvergrößerung vorliegt
  • deutliche subjektive Beschwerden bestehen (z.B. Schluckstörung, Atemnot)
  • die Luftröhre stark eingeengt oder verlagert wird
  • der Verdacht auf einen bösartigen Tumor besteht.

Eine Operation kann angezeigt sein:

  • wenn die Struma eine Wachstumstendenz trotz medikamentöser Prophylaxe zeigt
  • subjektive Beschwerden vorliegen (z.B. Kloßgefühl)
  • sich größere funktionsgeminderte („kalte“) Knoten ausgebildet haben
  • zur definitiven Bestätigung der Gutartigkeit von Knoten
  • eine Überfunktion mit Vergrößerung der Schilddrüse vorliegt, insbesondere
  • bei Versagen der medikamentösen Therapie bei immunologisch bedingter Überfunktion
  • bei erneuter Kropfbildung nach vorausgegangener Schilddrüsenoperation.

Operationsverfahren

Der operative Zugang erfolgt über einen sparsamen queren Hautschnitt am Hals oberhalb des Brustbeins. An unserer Abteilung wird der Stimmbandnerv auf der operierten Seite obligatorisch dargestellt und seine Unversehrtheit während sowie am Ende des Eingriffs durch Stimulation über eine Elektrode bestätigt („Neuro-Monitoring“). Des Weiteren werden die beiden Nebenschilddrüsen der jeweiligen Seite identifiziert und geschont. All dies stellen wir durch eine schonende und betont schilddrüsenkapselnahe Präparationstechnik sicher.

Wir unterscheiden einseitige und beidseitige Schilddrüseneingriffe. Bei der einseitigen Operation entfernen wir die betroffene Hälfte ganz, um kein Risiko einer erneuten Kropfbildung und damit eines Wiederholungseingriffs einzugehen. Dann wäre nämlich infolge der Vernarbung das Risiko einer einseitigen Stimmbandlähmung statistisch etwa um den Faktor 10 höher als bei der ersten Operation. Wird die Schilddrüse auf beiden Seiten operiert, wird die größere Schilddrüsenhälfte ganz entfernt, während das Ausmaß der Präparation auf der Gegenseite von der Ausdehnung des krankhaften Befundes abhängt. Findet sich ein relevanter Anteil von völlig normalem Schilddrüsengewebe, kann dieser erhalten werden („subtotale“ Schilddrüsenresektion). Ist hingegen auch diese Seite diffus von Knoten durchsetzt, muss letztendlich die ganze Schilddrüse entfernt werden („totale“ Schilddrüsenentfernung).

Noch während der Operation lassen wir in der Regel von unseren Pathologen eine Schnellschnittuntersuchung des Präparates durchführen, um einen Tumor auszuschließen. Stellt sich dabei ein bösartiger Tumor heraus, führen wir noch im selben Eingriff eine fachgerechte tumorchirurgische Operation durch. Dies bedeutet in der Regel die vollständige Entfernung der gesamten Schilddrüse sowie die systematische Ausräumung aller benachbarten Lymphknoten („zentrale Lymphadenektomie“). Dabei werden die Stimmbandnerven auf beiden Seiten langstreckig freigelegt. In individuellen Situationen ist auch eine systematische Ausräumung der Lymphknoten seitlich am Hals notwendig („modifizierte radikale laterale neck dissection“). Im Zuge dieser Operation müssen zahlreiche Nerven am Hals freigelegt und geschont werden, was spezielle operative Erfahrungen voraussetzt.

Operationsrisiken

Die Schilddrüsenoperation beinhaltet einige spezifische Risiken. Die bedeutendste Komplikation besteht in der Läsion der Stimmbandnerven, die – sofern sie auftritt – meist nur vorübergehend ist, jedoch in der Hand eines erfahrenen Operateurs mit einer Wahrschein­lichkeit von 0,2% bis 1% von Dauer ist. Dabei korreliert das Risiko der Stimmbandlähmung mit der Größe der Schilddrüse. Die Folge einer Stimmbandlähmung ist eine Heiserkeit, die durch eine logopädische Behandlung gebessert werden kann. Bei Wiederholungseingriffen steigt das Risiko einer Stimmbandlähmung in der Literatur auf 3,5% bis 10% erheblich an. An unserer Abteilung bauen wir dem Risiko eines Wiederholungs­eingriffs durch Wahl einer geeigneten operativen Strategie bei der Erstoperation vor (siehe „Operationsverfahren“). Eine operationspflichtige Nachblutung tritt bei etwa 1% der Fälle auf, das Risiko eines dauerhaften Kalziummangels im Blut wird mit unter 1% angegeben.

Nach der Operation

Sie dürfen noch am selben Tag aufstehen, essen und trinken. Eingelegte Wunddrainagen werden mit dem ersten Verbandswechsel nach 2 Tagen entfernt. Anschließend dürfen Sie bei komplikationslosem Verlauf schon nach Hause gehen. Der Kalziumspiegel im Blut wird kontrolliert und bedarfsweise durch eine vorübergehende Gabe von Kalzium angehoben. Der Faden der plastisch-chirurgischen Hautnaht wird bis zum 5. Tag gezogen, sodass nur eine zarte, strichförmige Narbe zurückbleibt. Des Weiteren erhalten Sie täglich eine einzige Tablette Schilddrüsenhormon, um das entfernte Schilddrüsengewebe zu ersetzen und einer erneuten Kropfbildung vorzubeugen. Wenige Wochen nach der Operation wird Ihr Hausarzt auf der Basis einer neuerlichen Blutuntersuchung die Hormondosis gegebenenfalls an Ihre individuellen Bedürfnisse anpassen. Wir veranlassen grundsätzlich eine postoperative Kontrolle der Stimmbandfunktion mit erneuter Vorstellung beim HNO-Arzt.

Sollte der seltene Fall eines bösartigen Schilddrüsentumors vorliegen, ist in der Regel nach der Operation eine Zusatzbehandlung mit radioaktivem Jod erforderlich („Radiojodtherapie“). Den Zeitpunkt dieser Behandlung stimmen wir dabei eng mit dem Nuklearmediziner ab und besprechen jeden weiteren Schritt ausführlich mit Ihnen.

 
 
 

Ihr Ansprechpartner

Hatzis, Alexander

Leiter der Schilddrüsen-und Nebenschilddrüsenchirurgie
Facharzt für Chirurgie

Tel: +49 228 508-1571
Fax:+49 228 508-1576
a.hatzis@gk-bonn.de

 
 
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