Proktologie

Hämorrhoiden sind eigentlich keine Erkrankung, sondern natürlicherweise vorhandene Gefäßpolster, die normalerweise am Oberrand des Analkanals gelegen sind. Durch eine wechselnd starke Blutfüllung fungieren diese Gefäßpolster wie lokale Schwellkörper und tragen so zu einer "Feinabdichtung" und Unterscheidung zwischen Windabgang und unterschiedlichen Stuhlqualitäten bei. Von einem "Hämorrhoidalleiden" oder "symptomatischen Hämorrhoiden" sollte man erst bei einer krankhaften, knotenförmigen Vergrößerung in Verbindung mit Beschwerden sprechen. Symptome eines Hämorrhoidalleidens können anale Blutungen, Juckreiz, nässende Sekretionen, Stuhlschmieren und ein tastbarer Vorfall von Gewebe sein. Schmerzen sind dagegen eher selten. Man unterscheidet vier Grade der Ausprägung:

• Grad 1: Die Gefäßpolster wölben sich nur in das Anallumen vor ohne sich in den Analkanal vorzuschieben und sind daher zu keinem Zeitpunkt von außen sichtbar. Sie können zu schmerzlosen Blutungen führen.
• Grad 2: Beim Pressen stülpen sich die Hämorrhoiden in den Analkanal hinein und ziehen sich danach wieder spontan nach oben zurück. Sie führen zu einer Störung der Feinkontinenz mit Schleimsekretion und Juckreiz.
• Grad 3: Hämorrhoidalknoten fallen nach außen vor und ziehen sich nach dem Stuhlgang nicht mehr spontan zurück. Sie können jedoch mit dem Finger wieder nach oben geschoben werden. Durch Behinderung der Stuhlentleerung kann es zu Stuhlschmieren kommen. Es kann auch eine Einklemmung mit Schmerzen und Blutungen auftreten.
• Grad 4: Es kommt zu einem dauerhaften Vorfall von Analschleimhaut, der nicht mehr mit dem Finger reponiert werden kann. Starke lokale Schmerzen weisen meist auf eine Thrombosierung eines Hämorrhoidalknotens hin. Sind derart große Hämorrhoiden an mehreren Stellen vorhanden, liegt praktisch ein Analprolaps vor.

Bei sichtbaren analen Blutungen sollten unbedingt andere Ursachen wie ein Schleimhautriss am After (Analfissur) oder Darmtumore ausgeschlossen werden. Ein Vorfall von Hämorrhoidalknoten ist zu unterscheiden von thrombosierten äußeren Venen (Perianalvenenthrombose), einem Enddarmvorfall oder harmlosen, läppchenartigen Hautfalten am After (Marisken).

Vergrößerte Hämorrhoidalknoten können sich nicht mehr alleine zurückbilden. Entscheidend für den Therapieerfolg bei einem Hämorrhoidalleiden ist eine stadiengerechte Behandlung:

• Im frühen Stadium (Grad 1) wird fast immer konservativ vorgegangen. Bei Blutungen kann eine Gefäßverödung, beispielsweise durch eine lokale Injektion einer gewebereizenden Substanz ("Sklerosierung"), erfolgreich sein.

• Bei zweitgradigen Hämorrhoiden stehen die Sklerosierungstherapie, die Gummibandligatur und alternativ die operative Ausschälung der Hämorrhoidalknoten im Vordergrund.

• Bei drittgradigen Hämorrhoiden favorisieren wir operative Maßnahmen. Hier stehen uns unterschiedliche OP-Verfahren zur Verfügung, wie beispielsweise die Ausschälung der Hämorrhoidalknoten (mit oder ohne Schleimhautnaht) oder bei zirkulären, großen Hamorrhoiden die Behandlung mit einem Klammernahtgerät (Stapler) in der Technik nach LONGO

• Nicht reponierbare, viertgradige Hämorrhoiden lassen sich nur durch Ausschälung entfernen.

Das OP-Verfahren nach LONGO bei Hämorrhoiden Grad 3 ist ein modernes und sehr schmerzarmes Behandlungsverfahren, bei dem keine äußeren Wunden erzeugt werden und die hochsensible Analschleimhaut vollständig erhalten und unversehrt bleibt. Hierbei wird etwa 6 cm oberhalb des äußeren Afters mit einem Nahtgerät eine Schleimhautmanschette aus dem Enddarm herausgetrennt und der Defekt gleichzeitig verschlossen. Damit wird der Blutfluss zu den Gefäßpolstern gedrosselt und die vorgefallenen Hämorrhoidalknoten werden durch die Schleimhautraffung oberhalb des Analkanals wieder nach oben verlagert. Die zirkuläre Naht liegt oberhalb der schmerzempfindlichen Analkanalzone, so dass postoperativ in der Regel nur ein Druckgefühl und kaum Schmerzen auftreten. Zudem entstehen keine offenen Wunden, die eine spezielle Nachbehandlung erfordern würden. Sind Hämorrhoidalknoten bereits äußerlich chronisch fixiert oder liegt nur ein einzelner Knoten vor, tragen wir mit sehr guten Ergebnissen die Hämorrhoiden ab. Dabei kann die Wunde im Analkanal offen gelassen (Methode nach Milligan-Morgan) oder durch Naht verschlossen werden (Methode nach Ferguson oder nach Parks). In jedem Fall muss am Afterrand ein kleinerer äußerer Wundanteil zur Sekretableitung offen gelassen werden. Eine konsequente, fachgerechte, ambulante Nachbehandlung ist erforderlich. Anfängliche Schmerzen lassen sich durch eine ausreichende Schmerzmittelgabe gut beherrschen.

Bei der Analfissur liegt ein Längsriss der Analkanalschleimhaut vor. Man unterscheidet ein akutes Stadium von einem chronischen Stadium. Frische, akute Analfissuren, meist durch harten Stuhlgang entstanden, verursachen typischerweise heftige Schmerzen während und nach dem Stuhlgang. Oftmals finden sich Blutspuren auf dem Toilettenpapier. Mit zunehmender Chronifizierung kommt meist ein Juckreiz dazu. Man spricht von einer chronischen Fissur, wenn die Läsion als längsovales Geschwür über mehr als 8 Wochen besteht oder sich reaktiv eine benachbart liegende Hautfalte (Mariske) ausgebildet hat. Mit zunehmender Faltenbildung kann sich darunter auch eine Wundtasche oder ein Fistelgang ausbilden. Als Ursache der unzureichenden Heilungstendenz bei chronischen Fissuren werden lokale Durchblutungsstörungen in Verbindung mit einem hohen Schließmuskeldruck diskutiert.

Die Diagnose wird durch Austastung mit dem Finger und Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie) gestellt. Die Untersuchung sollte sehr behutsam erfolgen, da neben den lokalen Schmerzen oftmals ein hoher Schließmuskeldruck vorliegt, der den Analkanal sehr eng macht. In über 90% ist die Fissur im Analkanal hinten gelegen, in den übrigen Fällen vorne. Im Rahmen einer sorgfältigen proktologischen Untersuchung müssen auch andere Ursachen für die Entstehung von Fissuren und Geschwüren sowie mögliche lokale Komplikationen wie Fistelbildung und Abszedierung abgeklärt werden.

Akute Fissuren können meist durch Salben, Schmerzmittel und stuhlregulierende Maßnahmen für einen weichen, geformten Stuhl zur Abheilung gebracht werden. Im chronischen Stadium, insbesondere bei narbigen Wundrändern und Hautfaltenbildung, gehen wir operativ vor. Dabei schneiden wir die Fissurregion zusammen mit einer eventuell vorhandenen Hautfalte oder Fistel unter Bildung einer nach außen führenden Wundrinne zur Sekretdrainage aus. Das anderorts auch heute noch angewendete Verfahren einer teilweisen Durchtrennung des inneren Schließmuskels wird von uns abgelehnt, da dieses Verfahren langfristig mit einer nicht unerheblichen Inkontinenzrate behaftet ist. Postoperativ ist eine fachgerechte, engmaschige Nachbetreuung wichtig, um eine regelrechte Wundheilung sicherzustellen.

Bei einem Analabszess handelt es sich um eine Ansammlung von Eiter im Analbereich, die typischerweise mit akuten Schmerzen, Gewebeverhärtung und möglicherweise äußerlich erkennbarer Rötung und Schwellung einhergeht. Analabszesse entstehen meist durch eine Infektion im Bereich der sogenannten Proktodealdrüsen, die mit ihrem Drüsengang in den Übergangsbereich vom Enddarm zum Analkanal einmünden. Sie können aber auch seltener vom Darm selbst ausgehen und sogar bis nach außen durchbrechen (spontane Abszessperforation). Je nach Lage unterscheidet man Abszesse unterhalb und oberhalb der Beckenbodenebene, Abszesse, die unter der Haut bzw. Schleimhaut gelegen sind, den Schließmuskel teilweise oder vollständig durchbrechen oder sich außerhalb des Schließmuskelapparates entwickeln. Jüngere Menschen und Männer sind häufiger betroffen, das Rauchen ist als Risikofaktor bekannt.

Ein Analabszess ist eine akute Erkrankung und sollte, sobald die Diagnose gestellt ist, operativ eröffnet werden, um eine weitere lokale Ausbreitung der Infektion zu vermeiden. Intraoperativ führen wir obligatorisch eine Spiegelung des Analkanals und Enddarms (Proktoskopie, Rektoskopie) durch, um eine innere Öffnung, den Quellgang, als Ausgangspunkt des Abszesses nachzuweisen. Dies gelingt allerdings aufgrund der Schwellung und Entzündung im Akutstadium in vielen Fällen nicht, so dass nach Abszessspaltung in etwa der Hälfte der Fälle ein Fistelgang zurückbleibt, der zu einem späteren Zeitpunkt einer weiteren Versorgung bedarf. In den übrigen Fällen heilt der Abszess wohl durch Spontanverschluss des Fistelgangs komplett aus. Sollte ein Analabszess nach zwischenzeitlicher Besserung erneut auftreten, ist nach Abklingen des Akutstadiums eine intensive Fistelsuche zwingend erforderlich, gegebenenfalls auch in Narkose.

Kann in der Akutsituation der zugrunde liegende Fistelgang sondiert werden, wird ein Faden von der inneren zur äußeren Öffnung durchgezogen. Die beiden Fadenenden werden dann vor dem After locker miteinander zu einer Schlaufe verknotet. Eine solche "Fadendrainage" hat den Zweck, das eitrige Sekret aus dem Fistelkanal wie ein Kerzendocht nach außen abzuleiten und damit einem erneuten Abszess vorzubeugen. Eine Sanierung der Fistel kann beispielsweise 6 Wochen später erfolgen, wenn die Entzündung vollständig abgeklungen ist und damit die definitive Versorgung sicherer und komplikationsärmer möglich ist.

Oberstes Ziel der operativen Versorgung von Analfisteln ist für uns die Schonung und der Erhalt des Schließmuskels und damit der Stuhlkontinenz, selbst wenn dafür mehrere operative Eingriffe erforderlich sein sollten. Es bedarf einer großen chirurgisch-proktologischen Erfahrung, um aus einem umfangreichen Spektrum der zur Verfügung stehenden operativen Verfahren das individuell Beste mit der größten Aussicht auf Erfolg auszuwählen. Gerne stehen wir Ihnen mit unserer umfangreichen Expertise in der Proktologie für eine eingehende Beratung zur Verfügung.

Im Unterhautfettgewebe oder unter der Analschleimhaut verlaufende Fisteln können ohne Probleme gespalten oder ausgeschnitten werden, ohne die Schließmuskelfunktion zu beeinträchtigen. Die Behandlung ist in 80-100% der Fälle primär erfolgreich, die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Fistelung also sehr gering. Komplexere Fisteln, welche größere Anteile des Schließmuskels einfassen, versorgen wir mit speziellen, den Schließmuskel schonenden Verfahren. Hierzu verwenden wir häufig verschiedene Lappenplastiken, mit denen die innere Fistelöffnung im Analkanal durch eine Verschiebelappen (Schleimhautlappen, Vollwandlappen, anocutaner Lappen) definitiv verschlossen wird. In ausgewählten Fällen können wir bei vorzugsweise langen, nicht komplett spaltbaren und einzelnen Fisteln einen sogenannten "Fistula-Plug" ein (feines Röllchen aus Kollagen) einlegen. Diese Methode hat zwar ein signifikantes Risiko, nicht erfolgreich zu sein, kann aber wiederholt angewendet werden. Komplizierte und deutlich stärker invasive Verfahren wie die Rektum-Manschettenresektion und die Grazilis-Plastik bleiben nur sehr seltenen, speziellen Indikationen vorbehalten. Unter Umständen muss bei einem komplexen Fistelsystem der Schließmuskel im Rahmen der operativen Fistelbehandlung genäht und rekonstruiert werden.

In verzweifelten und ausschließlich lokal nicht mehr behandelbaren Situationen, kann die vorübergehende Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) zur Stuhlableitung erforderlich werden, um das Fistelsystem "trocken zu legen". Dies wäre beispielsweise zu diskutieren, wenn ein verzweigtes, fuchsbauartiges Fistelsystem trotz vielfältiger lokaler Maßnahmen nicht zur Abheilung kommt, bei drohender oder bestehender Stuhlinkontinenz oder bei einer breiten Stuhlfistel zur Scheide hin.

Man unterscheidet die:

• Stressinkontinenz von der

• Passiven Inkontinenz.

Bei der Stressinkontinenz bemerkt der Patient den Stuhldrang und muss sofort zur Toilette laufen, kann jedoch den Stuhlabgang trotz aktiver Anspannung des Schließmuskels nicht verhindern. Dies ist vor allem nach Verletzungen des Schließmuskels oder Beckenbodens der Fall (z.B. Dammriss im Rahmen der Geburt), während die Nervensignale zum Schließmuskel hin intakt sind. Typischerweise ist der Kneifdruck des äußeren Schließmuskels vermindert. Bei der passiven Inkontinenz nimmt der Patient die unkontrollierten Stuhlabgänge gar nicht wahr. Typischerweise zeigt sich eine Schädigung des inneren Schließmuskels mit erniedrigtem Ruhedruck sowie ein Sensibilitätsverlust bei der Passage von Stuhl oder Winden (z.B. beim Enddarmvorfall, bei altersbedingter Inkontinenz oder neurologisch bedingter Schließmuskelschwäche).

Es werden drei Schweregrade der Inkontinenz unterschieden:

• Grad 1: Windabgänge können nicht kontrolliert werden
• Grad 2: Es besteht eine Inkontinenz für flüssigen Stuhl, während fester Stuhl gehalten werden kann
• Grad 3: Unkontrollierter Abgang von festem Stuhl.

Die Stuhlkontinenz ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels zahlreicher funktioneller und anatomischer Einzelfaktoren. Hier sind in erster Linie zu nennen die nervale Versorgung, die unwillkürliche Kontraktion des inneren Schließmuskels, die willkürlich steuerbare Funktion des äußeren Schließmuskels, das reflektorische Wechselspiel zwischen Enddarm und Schließmuskel, ein ausreichendes Empfinden für Stuhldrang und Stuhlpassage, ein intakter Beckenboden sowie die Reservoirfunktion des Enddarms.

Diagnostisch setzt der erfahrene Proktologe ein breites Spektrum klinischer wie auch apparativer Untersuchungen ein: von der Untersuchung mit dem Finger und Endoskop (Proktoskopie, Rektoskopie), der Untersuchung muskulärer Reflexe über Messungen des Kontraktionsdruckes des Schließmuskels (Manometrie) bis hin zum Ultraschall über den After (Endosonographie), Kernspintomographie (MRT) und zur radiologischen Dokumentation der Stuhlentleerung (Defäkographie). Ist eine eingeschränkte Reservoirfunktion des Enddarms die Ursache der Stuhlinkontinenz, beispielsweise bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder bei größeren Tumoren, ist  selbstverständlich eine Diagnostik und Therapie der eigentlichen Grunderkrankung geboten.

Leichtgradige Inkontinenzprobleme lassen sich konservativ durch eine stuhlregulierende Diät oder bei Stressinkontinenz durch ein sogenanntes Biofeedback-Training bessern. Chirurgisch bedeutsam sind Kontinenzstörungen durch eine traumatische Verletzung des Schließmuskels, beispielsweise bei Frauen mit geburtsbedingtem Dammriss. Die Inkontinenz wird oft erst mit zunehmendem Alter manifest. Ein begleitender Druck- und Dehnungsschaden von Beckennerven kann die Problematik weiter verstärken. Derartige Schließmuskeldefekte lassen sich sehr gut durch den endoskopischen Ultraschall abklären und durch eine sogenannte Schließmuskelplastik ("Sphinkterplastik") reparieren. Hierbei werden die Enden des eingerissenen Schließmuskelrings freigelegt, unter Zug übereinander gelegt und dann miteinander vernäht. Häufig ist zur Nachbehandlung ein Biofeedback-Training erforderlich, bei dem der Patient eine Sonde über den After einführt und unter visueller Meßkontrolle die Schließmuskelfunktion trainiert und begleitend eine Elektrostimulation des Schließmuskels erfolgt. Dieses Verfahren der aktiven Elektrostimulation ist auch bei der analen Inkontinenz ohne größeren Sphinkterdefekt anwendbar.

Ein modernes Verfahren ist die sogenannte Sakralnervenstimulation (SNS) bei einem zwar anatomisch intakten, aber funktionell insuffizienten Schließmuskel. Eine Sakralnervenstimulation kann auch dann mit Erfolg zur Anwendung kommen, wenn andere Methoden wie das Biofeedback-Training versagt haben. Hierbei werden die Nervenwurzeln im Kreuzbeinbereich, die den Schließmuskel nerval versorgen, mit feinen Elektroden stimuliert. Nach einer Testphase mit einem äußeren Stimulationsgerät wird dann bei Wirksamkeit der Methode ein Stimulator unter die Haut dauerhaft implantiert, der in Funktion und Aussehen mit einem Herzschrittmacher vergleichbar ist.

Zur Obstipation tragen verschiedene Mechanismen bei, wie beispielsweise

• mangelnde körperliche Bewegung und ballaststoffarme Ernährung

• verlängerte Dickdarm-Passagezeit (Slow-transit-Obstipation)

• Störungen der eigentlichen Stuhlentleerung (z.B. beim inneren Enddarmvorfall, bei Rektozele, Störungen der Beckenbodenfunktion, Sensibilitätsstörungen des Enddarms, Kotsteinen, angeborenen Erkrankungen), sogenanntes obstruktives Defäkationssyndrom.

Die Symptomatik kann bestehen in einer geringen Stuhlfrequenz (≤ 2 pro Woche), Notwendigkeit zu starkem Pressen oder manueller Unterstützung des Stuhlganges sowie dem Gefühl einer blockierten oder inkompletten Stuhlentleerung. Entgegen der allgemeinen Vorstellung ist ein Stuhlgang alle drei Tage durchaus noch im Bereich des Normalen anzusehen. Eine Fixierung auf regelmäßigen Stuhlgang in Verbindung mit unnötig starkem Pressen auf der Toilette kann den Enddarm und den Analbereich weiter schädigen. Grundsätzlich ist zwischen einer allgemeinen Trägheit des Darmes (Slow-transit-Obstipation) und einer Störung der analen Stuhlentleerung (obstruktives Defäkationssyndrom) zu unterscheiden.

Die Darmpassagezeit kann mit einer einfachen Röntgenuntersuchung nach mehrtägiger Einnahme von röntgendichten Markern bestimmt werden. Eine Funktionsstörung des gesamten Dickdarms wird dann durch Spiegelung mit Probenentnahme weiter abgeklärt und in der Regel medikamentös behandelt.

Liegt eine Störung der eigentlichen Stuhlentleerung vor, muss geklärt werden, ob eine mechanische Behinderung oder eine funktionelle Störung vorliegt. Zur Abklärung stehen uns neben der standardmäßigen proktologischen Diagnostik weiterführende Untersuchungen wie die anale Druckmessung (Manometrie), Röntgendarstellung der Stuhlentleerung (Defäkographie) und alternativ die dynamische Kernspintomographie (MRT) zur Verfügung.

Bei einem inneren Enddarmvorfall legt sich beispielsweise die Enddarmwand ventilartig vor den Analkanal oder stülpt in diesen ein (insbesondere beim Pressen), wodurch die Stuhlentleerung  mechanisch behindert wird. Ebenso kann sich bei der Frau mit dem gleichen Effekt die Enddarmvorderwand in Richtung Scheide ausstülpen (Rektozele). In solchen Fällen stehen uns wirksame, spezielle minimal-invasive und moderne Operationsverfahren zur Verfügung: Bei der sogenannten "STARR-Operation" beziehungsweise "Trans-STARR-Operation" werden die überschüssigen Darmwandanteile mit speziellen Klammernahtgeräten in Narkose über den After abgetragen. Diese Verfahren sind schmerzarm, da die Operation minimal-invasiv von unten und nicht über die Bauchhöhle erfolgt und der Eingriff nur den Enddarm und nicht den schmerzempfindlichen Analkanal selbst betrifft. Liegt als Ursache der Obstipation eindeutig eine verlängerte Dickdarmpassagezeit mit einem insgesamt langen und dilatierten Dickdarm vor, kann ein Anteil des Dickdarms, gegebenenfalls auch des Enddarms, minimal-invasiv mit der Schlüsselloch-Chirurgie laparoskopisch entfernt werden.

Patienten mit einem Enddarmvorfall haben einen hohen Leidensdruck, da der Vorfall in 50-70% der Fälle mit einer Stuhlinkontinenz einhergeht und häufig auch mit einer Beckenbodensenkung, einem Vorfall der Gebärmutter und einer Harninkontinenz vergesellschaftet ist. Weitere Symptome sind schleimiger Ausfluss, Blutungen, Diarrhöen oder Verstopfung sowie das Gefühl der unvollständigen Entleerung und Schmerzen im Becken. Insbesondere Frauen im höheren Alter sind betroffen.

Hinsichtlich des Erscheinungsbildes unterscheidet man drei Grade:

• Grad 1: Innerer Prolaps (sog. Intussuszeption) oberhalb des Analkanals
• Grad 2: Vorfall in den Analkanal hineinreichend, jedoch äußerlich nicht sichtbar
• Grad 3: Äußerlich sichtbarer Vorfall mit zirkulärer Ausstülpung aller Darmschichten.

Grad 1 und 2 werden als "innerer" Prolaps zusammengefasst, Grad 3 wird auch als "äußerer" oder echter Prolaps bezeichnet. Der äußere Prolaps kann zunächst nur beim Pressen sichtbar werden und sich anschließend wieder spontan zurückziehen. Bei ausgeprägteren Formen kann er manuell noch zurückgeschoben werden oder es gelingt keine Reposition mehr. Die Länge des Vorfalls ist unterschiedlich und kann bis zu 20 cm betragen. Durch einen Verlust der normalen Sensibilität des Enddarms können die Patienten nicht mehr zwischen vorgefallenem Darm und Stuhl unterscheiden. Durch eine Störung der Schließmuskelfunktion und nervalen Versorgung kommt es zu Kontinenzproblemen. Eine bestehende Stuhlinkontinenz kann sich nach erfolgreicher operativer Behandlung durchaus wieder erholen und sich im Verlauf mehrerer Monate vollständig zurückbilden.

Bei der Wahl des Therapieverfahrens müssen Schweregrad und Begleitsymptome des Prolapses sowie Alter und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollten stuhlregulierende Maßnahmen eingeleitet werden. Der einzige heilende Therapieansatz beim Enddarmvorfall ist die Operation. Man unterscheidet hier Eingriffe, die von unten über den After durchgeführt werden von denen, die über die Bauchhöhle erfolgen. Erstere sind zwar weniger invasiv, jedoch mit einer höheren Rückfallquote als die Bauchoperation behaftet.

Bei der Operation über die Bauchhöhle wird der Enddarm bis auf den Beckenboden mobilisiert und dann nach oben gestreckt. Fixationsnähte vermeiden, dass der Enddarm wieder nach unten rutscht. Es hat sich gezeigt, dass die gleichzeitige Entfernung des vorangeschalteten und oftmals überlangen Dickdarmanteils (Sigma) bessere Ergebnisse liefert und einer Verschlimmerung einer bestehenden Obstipation vorbeugt. Wir führen diesen Eingriff standardmäßig laparoskopisch minimal-invasiv ohne großen Bauchschnitt durch.

Alternativ kann der vorgefallene Enddarmanteil von unten her vor dem After abgetrennt und vernäht werden (Verfahren nach Altemeier) oder durch eine ziehharmonikaartige Raffung der Enddarmwandung gestrafft werden (Verfahren nach Rehn-Delorme). Diese Verfahren sind sehr sicher durchführbar und kommen vorzugsweise bei alten Patienten oder bei signifikanten Begleiterkrankungen zur Anwendung. Bei der Nachbehandlung ist es wichtig, für eine ausreichende Stuhlregulierung zu sorgen und jegliches Pressen zu vermeiden.