Proktologie

Hämorrhoiden sind natürlicherweise vorhandene Gefäßpolster, die normalerweise am Oberrand des Analkanals gelegen sind. Durch eine wechselnd starke Blutfüllung tragen diese Gefäßpolster zur Feinkontinenz bei. Bei Beschwerden sprechen wir daher von einem Hämorrhoidalleiden. Symptome eines Hämorrhoidalleidens können anale Blutungen, Juckreiz, nässende Sekretionen, Stuhlschmieren und ein tastbarer Vorfall von Gewebe sein. Schmerzen sind dagegen eher selten. Ein Vorfall von Hämorrhoidalknoten ist zu unterscheiden von thrombosierten äußeren Venen (Perianalvenenthrombose), einem Enddarmvorfall oder harmlosen, läppchenartigen Hautfalten am After (Marisken).
Im frühen Stadium kann das Hämorrhoidalleiden fast immer konservativ behandelt werden, z.B. durch eine Stuhlregulation, Zäpfchen- oder Salbentherapie. In einigen Fällen macht auch eine Sklerosierung der Hämorrhoiden Sinn, welche wir anbieten. Bei weiter fortgeschrittenen Befunden reichen diese Maßnahmen nicht mehr aus. Je nach Ausprägung des Befundes in Größe (Grade 2-4) und Lokalisation (segmental oder zirkulär) empfehlen wir Ihnen individuell die Anlage von Gummibandligaturen, die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan oder die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo, wobei sich die Verfahren teilweise (ggf. zweizeitig) kombinieren lassen. Bei Perianalvenentrombosen und Marisken bieten wir die Exzision an, sollten hier konservative Maßnahmen nicht erfolgsversprechend sein.

Die Analfissur ist ebenfalls von Blutauflagerungen am Toilettenpapier oder auf dem Stuhlgang gekennzeichnet, die Ursache ist meist zu harter Stuhlgang. Leitsymptom ist aber der Schmerz, daher sollte die proktologische Untersuchung vorsichtig und mit einer hohen Expertise erfolgen, hier müssen auch andere Ursachen für die Entstehung von Fissuren und Geschwüren sowie mögliche lokale Komplikationen wie Fistelbildung und Abszedierung abgeklärt werden.
Akute Fissuren können meist durch Salben, Schmerzmittel und stuhlregulierende Maßnahmen für einen weichen, geformten Stuhl zur Abheilung gebracht werden. Im chronischen Stadium, insbesondere bei narbigen Wundrändern und Hautfaltenbildung, gehen wir operativ vor und führen eine Sphinkter-schonende Fissurektomie durch.

Bei Analabszess und Analfisteln handelt es sich um verschiedene Stadien der gleichen Erkrankung. Der Analabszess ist hierbei die akute, eitrige Erscheinungsform und sollte, sobald die Diagnose gestellt ist, operativ eröffnet werden, um eine weitere lokale Ausbreitung der Infektion zu verhindern. Intraoperativ führen wir obligatorisch eine Spiegelung des Analkanals durch, um eine Fistel als Quelle des Abszesses nachzuweisen. Dies gelingt allerdings aufgrund der Schwellung und Entzündung im Akutstadium leider nicht immer, so dass auch nach der Abszessspaltung ein Fistelgang zurückbleiben kann, der zu einem späteren Zeitpunkt einer weiteren Versorgung bedarf. In vielen Fällen heilt der Abszess aber auch durch einen Spontanverschluss des Fistelgangs komplett aus. Sollte ein Analabszess nach zwischenzeitlicher Besserung erneut auftreten oder es zu keiner Abheilung kommen, ist nach Abklingen des Akutstadiums eine intensive Fistelsuche zwingend erforderlich, je nach Befund in Narkose oder bildgebend mittels MRT.
Kann in der Akutsituation der zugrunde liegende Fistelgang sondiert werden, legen wir eine Fadendrainage ein, um einem erneuten Abszess vorzubeugen und den Befund zur Abheilung zu bringen. Eine Sanierung der Fistel kann dann ab sechs Wochen postoperativ erfolgen. Nicht abszedierte Fisteln, die durch eine Sekretion auffallen, können oft ohne diese Vorbereitung in einer Operation versorgt werden. Vor einer endgültigen Versorgung besprechen wir mit Ihnen individuell ausgiebig die verschiedenen für Sie in Frage kommenden Möglichkeiten in Hinblick auf Heilungschancen und Kontinenz, deren Erhaltung oberste Priorität hat. In den meisten Fällen kommt dennoch eine Fistelspaltung in Frage. Alternative, regelmäßig durchgeführte Verfahren bei uns sind die Ligatur des intersphinktären Fistelganges (LIFT) sowie die Mukosa-Flap-Plastik. Darüber hinaus gehende, spezielle Situationen werden mit Ihnen bedarfsweise selbstverständlich ebenfalls erörtert.

Die Steißbeinfistel betrifft vor allem jüngere Patienten. Die in der Steißbeinregion befindlichen Fistelöffnungen entstehen durch sich hier hineinbohrende Haare. Meist fällt die Erkrankung durch die akute Abszessbildung auf. Die Behandlung besteht dann aus der Entlastung des Abszesses, zudem müssen zur Rezidivprophylaxe Abszesshöhle und Fistelgänge entfernt werden. Neben der offenen Exzision, die auch in der Akutsituation möglich ist, favorisieren wir jedoch die ambulante Entlastung des Abszesses und nach Abheilung der Akuterkrankung die Entfernung des Sinus mit anschließender plastischer Deckung, um die Heilungszeit zu verkürzen. Hier bieten wir das Verfahren nach Karydakis sowie die Limberg-Lappen-Plastik an. Die Empfehlung zu den einzelnen Verfahren erfolgt individuell nach Ausbreitung des Befundes (Größe und Lage des Abszesses sowie Verteilung der Fistelostien), der Konfiguration der Pofalte sowie dem bei Ihnen zu erwartendem kosmetischen Ergebnis.

Eine Stuhlinkontinenz ist für den Patienten sehr belastend und schambehaftet, betrifft aber 1-3% der Bevölkerung. Da die Kontinenz das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels zahlreicher funktioneller und anatomischer Einzelfaktoren ist, ist eine genaue Anamnese sowie eine sorgfältige Diagnostik notwendig. Neben der proktologischen Basisdiagnostik setzten wir hier auch die Manometrie sowie die Endosonographie ein und empfehlen bzw. veranlassen ggf. auch eine (MR-)Defäkographie, Koloskopie oder spezielle Laboruntersuchungen. Je nach Ursache und Ausprägung der Inkontinenz unterscheidet sich die Behandlung: Liegt eine ursächliche Grunderkrankung vor, ist diese weiter zu diagnostizieren und zu behandeln. Oft lassen sich Inkontinenzprobleme durch konservative Maßnahmen bessern. Hierzu gehört neben stuhlregulierenden Medikamenten und Beckenbodengymnastik insbesondere das Biofeedback-Training, welches wir rezeptieren können.
Chirurgisch bedeutsam sind Kontinenzstörungen durch eine traumatische Verletzung des Schließmuskels. Derartige Schließmuskeldefekte lassen sich durch eine sogenannte Schließmuskelplastik reparieren. Ein modernes Verfahren ist die sogenannte Sakralnervenstimulation (SNS), die insbesondere auch dann mit Erfolg zur Anwendung kommen kann, wenn andere Methoden wie das Biofeedback-Training versagt haben. Hierbei werden die Nervenwurzeln im Kreuzbeinbereich, die den Schließmuskel nerval versorgen, mit feinen Elektroden stimuliert. Nach einer Testphase mit einem äußeren Stimulationsgerät wird dann bei Wirksamkeit der Methode ein Stimulator unter die Haut dauerhaft implantiert, der in Funktion und Aussehen mit einem Herzschrittmacher vergleichbar ist.

Eine Obstipation kann sowohl durch den Lebensstil als auch eine verlängerte Dickdarm- Passagezeit oder eine (meist mechanische) Störung der eigentlichen Stuhlentleerung sowie der Kombination der Faktoren entstehen. Die Symptomatik kann sich in einer geringen Stuhlfrequenz (≤ 2 pro Woche), der Notwendigkeit zu starkem Pressen oder manueller Unterstützung des Stuhlganges sowie dem Gefühl einer blockierten oder inkompletten Stuhlentleerung äußern. Auch hier ist die Anamnese und proktologische Basisdiagnostik zunächst wegweisend. Abhängig hiervon leiten wir dann gegebenenfalls ergänzende Diagnostik wie eine Röntgen-Darmpassagezeit-Untersuchung, Darmspiegelung, Manometrie oder (MR-)Defäkographie zielgerichtet ein. Wenn konservative Maßnahmen nicht zum Erfolg führen oder eindeutig mechanische Ursachen vorliegen, werden wir ihnen individuell operative Maßnahmen empfehlen, z.B. die Abtragung von überschüssigen Darmwandanteilen des Enddarmes mit speziellen Klammernahtgeräten in Narkose über den After ("STARR-Operation" beziehungsweise "Trans-STARR-Operation") oder auch die Entfernung eines Teils des Dickdarms, die meistens laparoskopisch möglich ist.

Bei einem Enddarmvorfall rutschen Enddarmanteile über den After nach außen. Bei der Wahl des Therapieverfahrens müssen Schweregrad und Begleitsymptome des Prolapses sowie Alter und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollten stuhlregulierende Maßnahmen eingeleitet werden. Der einzige heilende Therapieansatz beim Enddarmvorfall ist die Operation. Man unterscheidet hier Eingriffe, die von unten über den After durchgeführt werden von denen, die über die Bauchhöhle erfolgen. Erstere sind zwar weniger invasiv, jedoch mit einer höheren Rückfallquote als die Bauchoperation behaftet.

Bei der Operation über die Bauchhöhle wird der Enddarm bis auf den Beckenboden mobilisiert und dann nach oben gestreckt. Fixationsnähte vermeiden, dass der Enddarm wieder nach unten rutscht. Je nach Ausprägung des Krankheitsbildes werden wir auch eine Teilresektion des Darmes mit Ihnen besprechen. Wir führen diesen Eingriff standardmäßig minimal-invasiv durch. Alternativ kann der vorgefallene Enddarmanteil von unten her vor dem After abgetrennt und vernäht werden. Hier kommt insbesondere die staplergestützte Resektion zum Einsatz. Dieses Verfahren ist sehr sicher durchführbar und kommt vorzugsweise bei älteren Patienten oder bei signifikanten Begleiterkrankungen zur Anwendung.