Leber

Mit Hilfe spezieller Blutuntersuchungen können Aussagen über die Leberfunktion getroffen werden, die insbesondere für die Planung größerer Teilentfernungen von Bedeutung sind. Schließlich muss die Restleber groß genug sein, um ihre lebenswichtige Funktion erfüllen zu können. Unter Umständen ist zur genaueren Einschätzung einer vorbestehenden Leberschädigung vor der Operation eine Leberbiopsie erforderlich.

Angesichts der komplexen Leberanatomie ist es für die Operationsplanung immens wichtig, zuverlässige Informationen über Anzahl, Lage, Größe und Verteilung der zu entfernenden Leberherde zu haben. Hierfür fordern wir obligatorisch eine Computertomographie des Bauches mit mehreren Kontrastmittelphasen. Oftmals erfolgt zusätzlich eine Kernspintomographie (MRT). Mit der Untersuchung können weitere pathologische Befunde im übrigen Bauchraum ausgeschlossen werden, die für die Therapieentscheidung von Bedeutung sein könnten. Bei bösartigen Erkrankungen führen wir zusätzlich eine Computertomographie der Lunge zum Ausschluss von Tumorabsiedlungen durch.

Routinemäßig führen wir bei der Operation am offenen Bauch vor Beginn der Leberteilentfernung eine Ultraschalluntersuchung direkt auf der Leberoberfläche durch. Diese intraoperative Sonographie hat von allen diagnostischen Verfahren die höchste Aussagekraft hinsichtlich der Tumorausdehnung und damit der lokalen Operabilität. Bisweilen ergeben sich hierdurch neue Befunde, die eine Anpassung der operativen Strategie erfordern.

Am häufigsten werden Leberresektionen bei Tumorabsiedlungen, sogenannten Metastasen, beim Darmkrebs durchgeführt. Die Chirurgie bei Lebermetastasen ist fester Bestandteil des onkologischen Behandlungsspektrums an unserem Darmzentrum. Ob eine Leberresektion aus Sicht der Tumorsituation sinnvoll ist und welche Vorbereitungen dafür getroffen werden müssen und welche begleitenden Therapien gegebenenfalls sinnvoll sind, diskutieren wir in unserer fachübergreifenden Tumorkonferenz (siehe auch Schwerpunkt "Darmkrebs").

Im Vordergrund steht die Einschätzung durch den Chirurgen, ob sämtliche Absiedlungen technisch vollständig entfernbar sind (siehe Unterpunkt "Grenzen der Operabilität") und ob das Volumen der Restleber ausreichend groß ist. Hierbei spielt zunächst die Größe, Anzahl und Verteilung der Metastasen eine nachgeordnete Rolle. Bei multiplen Metastasen werden heute zunehmend mehrere, kleinere Teilentfernungen anstelle einer einzelnen großen Leberresektion durchgeführt, um möglichst viel Restlebergewebe zu erhalten. Dabei sollte der Tumor "im Gesunden" entfernt werden, idealerweise mit einem wenigstens 1 cm breiten Saum von gesunder Leber um den Tumor herum. Bei kleineren Sicherheitsabständen sind die Ergebnisse aber auch noch gut.

Der primäre Leberkrebs entsteht meist auf dem Boden einer viral bedingten Leberentzündung (Virushepatitis) oder einer durch Alkoholkonsum bedingten Leberzirrhose. Infolge der Grunderkrankung besteht eine Vorschädigung der gesamten Leber. In solchen Situationen ist eine komplexe Leberresektionen risikoreicher, weil die Funktion nach der Operation erheblich eingeschränkt sein kann, so dass mehr Lebergewebe als bei einer ansonsten gesunden Leber zurückbleiben muss. Hinzu kommt, dass ein deutlich größerer Sicherheitsabstand zum einzelnen Tumorherd eingehalten werden sollte, weil oftmals um den Tumor herum weitere kleine Tumorherde (sogenannte Satellitenknoten) vorliegen können. Nach einer erfolgreichen Tumorentfernung besteht jedoch aufgrund der Grundkrankheit (Leberzirrhose, Virushepatitis) zeitlebens ein erhöhtes Risiko für die Entstehung neuer Lebertumore, weswegen routinemäßige Kontrollen erforderlich sind. Die Tumorrückfallrate nach Resektion beträgt durchschnittlich 50-80 % innerhalb von 5 Jahren. Sie ist am geringsten, wenn nur ein einzelner Leberkrebsherd vorgelegen hat und dieser kleiner als 5 cm war.

Leberteilentfernungen bei gutartigen Tumoren sind deutlich seltener als bei Krebsabsiedlungen, beispielsweise wenn die Tumore an Größe zunehmen und/oder Beschwerden verursachen. Ab etwa 5 cm Größe werden die bevorzugt bei Frauen auftretende Leberadenome operativ entfernt, weil sie im Verlauf mit einem erhöhten Risiko in einen Leberkrebs übergehen können. Bei einem wachsenden großen Blutschwamm in der Leber (sogenanntes Hämangiom) mit Schmerzen besteht die Gefahr der Ruptur mit starker Blutung. Gelegentlich werden große, raumfordernde, flüssigkeitsgefüllte Hohlräume in der Leber (sogenannte Zysten) wegen lokaler Probleme (Kompression, Schmerzen) breit eröffnet. Wir führen einen solchen Eingriff standardmäßig minimal-invasiv (laparoskopisch) durch. Die Entscheidung zur Operation wird stets individuell nach sorgfältiger Abwägung aller Risiken zusammen mit dem Internisten und Radiologen getroffen.

Ob alle Lebertumore entfernt werden können, hängt maßgeblich von folgenden Faktoren ab:

• Operationsfähigkeit des Patienten. Neben der eigentlichen Lebererkrankung müssen auch patientenseitige Risikofaktoren berücksichtigt werden, wie beispielsweise Herzinsuffizienz, Lungenfunktionsstörung, ein früherer Schlaganfall, Einschränkung der Nierenfunktion und Gefäßverkalkung. Aber auch ein Nikotin- und Alkoholkonsum sowie die körperliche Fitness und der Ernährungszustand sind von großer Bedeutung.

• Lokale Operabilität in Anbetracht der Anzahl, Größe, Lage und Verteilung der Herde. Ein einzelner kleinerer Herd ist problemloser entfernbar als eine Vielzahl größerer Befunde, vor allem wenn diese über beide Leberlappen verteilt sind. Gelegentlich wächst ein Leberherd in wichtige Strukturen ein, die nicht entfernt oder ersetzt werden können. Dann kann der Herd chirurgisch nicht angegangen werden.
  
• Funktionelle Reserve der Restleber. Das Restlebervolumen sollte bei einer nicht vorgeschädigten Leber mindestens 25% betragen, bei einer Fettleber oder nach einer ausgedehnten chemotherapeutischen Vorbehandlung mindestens 40 %. Bei einer leichten Leberzirrhose sind es etwa 50 %, während bei einer schweren Leberzirrhose selbst kleine Teilentfernungen bereits zu einem Leberversagen führen können.
  

• Operabilität aus Sicht der gesamten Tumorsituation. Das Ziel von Leberteilentfernungen bei der Krebserkrankung ist die vollständige Entfernung allen Tumorgewebes, selbst wenn es nur durch eine Kombination unterschiedlicher operativer und nicht-operativer Behandlungsverfahren zu erreichen wäre. Erscheinen Tumorherde außerhalb der Leber nicht heilbar, verbietet sich in der Regel eine Leberresektion. Ausnahmen stellen Leberabsiedlungen bestimmter hormonproduzierender Tumore außerhalb der Erfahrung des Operateurs und des Zentrums dar. Ob ein Leberherd entfernbar ist oder nicht und mit welchen Methoden vielleicht doch noch eine Operabilität erreicht werden kann, hängt maßgeblich von der Erfahrung der Klinik und den dort zur Verfügung stehenden Methoden ab. Gerne beraten wir Sie eingehend und kompetent in Ihrer individuellen Situation und stehen Ihnen auch für eine Zweitmeinung zur Verfügung.

Sehr spezielle Techniken kommen teilweise in Kombination dann zur Anwendung, wenn das notwendige Volumen der Restleber zunächst nicht ausreicht, um die gesamte Tumormasse in einem Eingriff vollständig zu entfernen. Ziel wäre, durch geeignete Maßnahmen das Restlebervolumen vor der Leberteilentfernung zu vergrößern, um die Tumorherde zu einem späteren Zeitpunkt resektabel zu machen. Ein solches Vorgehen erfordert stets eine engmaschige, interdisziplinäre Abstimmung aller mit der Tumorbehandlung befassten Fachdisziplinen (Viszeralchirurg, Onkologe, Strahlentherapeut und interventioneller Radiologe):

Zunächst nicht entfernbare Absiedlungen eines Leberkrebses können durch eine Chemotherapie in 15-20% der Fälle so verkleinert werden, dass sie zu einem späteren Zeitpunkt operabel werden. Hierzu sind engmaschige, bildgebende Kontrollen erforderlich, um zum richtigen Zeitpunkt operieren zu können. Mit zunehmender Dauer der Chemotherapie wird nämlich das Lebergewebe geschädigt, so dass die Komplikationsrate nach einer komplexen Leberteilentfernung stark ansteigt. In einem solchen Behandlungskonzept darf es nicht das Ziel sein, Leberabsiedlungen durch eine Chemotherapie scheinbar verschwinden zu lassen. Solche "nicht mehr sichtbaren Absiedlungen" enthalten in den weitaus meisten Fällen vitale Tumorreste unter dem Mirkoskop und stellen den Chirurgen bei der Operation vor die schwierige Herausforderung, die Resektionsgrenzen sinnvoll festzulegen.

Ist das Restlebervolumen zu klein, um alle Leberherde gleichzeitig zu entfernen, kann zunächst ein Teil der Herde entfernt werden, so dass beispielsweise ein Leberlappen tumorfrei wird. Die übrigen Herde werden dann in einer zweiten, größeren Operation entfernt, wenn sich zu diesem Zeitpunkt die Leber vom ersten Eingriff erholt hat und bereits nachgewachsen ist (sogenannte "zweizeitige Leberresektion").

Das Lebervolumen kann vergrößert werden, indem ein kräftiges Pfortadergefäß, das den später zu entfernenden Leberanteil mit Blut versorgt, selektiv verschlossen wird. Dies führen wir an unserer Klinik entweder mit radiologischen Methoden durch (Pfortaderembolisation) oder wir unterbinden den Pfortaderast operativ (Pfortaderligatur). Es kommt innerhalb von 4 Wochen zu einem Größenwachstum des zu erhaltenden Leberanteils, so dass dann eine umfangreiche Entfernung des tumortragenden Leberanteils sicher durchgeführt werden kann.

Lassen sich nicht alle Tumorherde vollständig operativ entfernen, besteht je nach Einzelfall auch die Möglichkeit, Tumorherde in der Leber durch sogenannte lokal-ablative Verfahren (RFA) oder durch gezielte Embolisation (TACE) zu zerstören. Hierfür binden wir unsere Kooperationspartner der interventionellen Radiologie ein.