Hernien

Neben einer anlagebedingten Gewebeschwäche gibt es Risikofaktoren, die letztendlich mit einer Erhöhung des Innendrucks im Bauchraum einhergehen, wie beispielsweise

•   schweres Heben (insbesondere beruflich bedingt)
•   starkes Übergewicht
•   chronischer Husten
•   chronische Verstopfung
•   Bauchwasser bei schwerer Leberschädigung

Das Risiko einer Hernie besteht darin, dass sich der Bruchinhalt in der Bruchöffnung einklemmen und zu einer Notfallsituation führen kann. Es bestehen dann starke Schmerzen, weil das Gewebe (der Bruchinhalt) abgeschnürt wird. Klemmt ein Stück Darm ein, kann es zu einem Darmverschluss und einem Darmdurchbruch kommen. Selbstverständlich sollte ein Notfalleingriff vermieden werden, da dieser mit mehr Risiken verbunden ist. Deshalb versucht man, eine solche Notfallsituation prophylaktisch mit einem geplanten Eingriff zu vermeiden.
 
Oftmals bestehen belastungsabhängig Schmerzen in der Bruchregion, beispielsweise beim schweren Heben, Niesen und Pressen. Dadurch sind Patienten in ihrer körperlichen Aktivität eingeschränkt, so dass operiert werden sollte. Auch ohne Beschwerden sollte ein Bruch dann operiert werden, wenn er im Verlauf größer geworden ist. Abgesehen von kosmetischen Gesichtspunkten wird mit zunehmender Bruchgröße natürlich auch die operative Versorgung aufwendiger und komplikationsträchtiger.
 
Risiken und Vorteile einer jeden Operation sind individuell und verantwortungs­bewusst gegeneinander abzuwägen. Dies wird plausibel, wenn man bedenkt, dass die oben genannten Risikofaktoren für eine Hernienbildung Ausdruck schwerer Begleiterkrankungen sein können (beispielsweise Leberzirrhose mit Bauchwasser, chronische Lungenfunktionsstörung). In solchen Fällen wird die Operation riskant, unter Umständen sogar gefährlich oder nicht durchführbar. Gerne beraten wir Sie in Absprache mit Ihrem Hausarzt, ob eine Bruchoperation bei Ihnen sinnvoll oder notwendig ist.

Ziel der Operation ist ein stabiler dauerhafter Verschluss der Bruchlücke. Kleine Bruchlücken mit ansonsten kräftigen Bauchwandstrukturen in der Umgebung können direkt durch Nähte verschlossen werden (beispielsweise ein kleiner Nabelbruch). Bei größeren Bruchlücken und/oder schwachem Gewebe jedoch käme mit den raffenden Nähten zu viel Spannung auf das Gewebe: Die Fäden würden sich durch das Gewebe durchschneiden und so einen erneuten Bruch provozieren (ein "Rezidiv"). Aus diesen Gründen setzen wir dann zur Stabilisierung ein Kunststoffnetz in die Bauchwand ein.
 
Je nach individueller Situation, kann das Kunststoffnetz in unterschiedliche Schichten der Bauchdecke eingelegt werden:

•  "Onlay": Einlage des Netzes zwischen Unterhautfettgewebe und Bauchmuskulatur
•  "Sublay": Einlage des Netzes unter der Bauchmuskulatur vor das Bauchfell
• "Intraperitoneal Onlay" (IPOM): Einlage des Netzes in die Bauchhöhle von innen gegen das Bauchfell mit  Kontakt zum Darm
  

In jedem Fall muss die Größe des Kunststoffnetzes so gewählt werden, dass das Netz mit dem gesunden und stabilen Gewebe deutlich überlappt und somit gut einheilen kann. Damit ist das Netz immer wesentlich größer als die eigentliche Bruchlücke und es gelingt so ein weitestgehend spannungsfreier Verschluss der Bruchpforte. Damit kann einem Wiederauftreten der Hernie vorgebeugt werden kann. Darüber hinaus wenden wir auch spezielle plastisch-chirurgische Präparations­techniken an, um sehr große Bruchpforten einzuengen.

An unserer Klinik bieten wir auch die minimal-invasive, laparoskopische Einlage eines Kunststoffnetzes an. Während beim "offenen" Vorgehen der Hautschnitt direkt im Bereich der Hernie erfolgt, wird beim "minimal-invasiven" Verfahren ein Zugang zur Bauchhöhle über kleine Hautschnitte fernab von der eigentlichen Bruchregion geschaffen. Nach Lösen bestehender Verwachsungen wird das Kunststoffnetz in die Bauchhöhle eingebracht, entfaltet und an der Innenseite der Bauchdecke, also am Bauchfell, fixiert ("intraperitoneal Onlay", IPOM). Es handelt sich dabei um ein speziell beschichtetes Kunststoffnetz, das auf dem Darm aufliegen darf, ohne ihn zu schädigen. Sind die Verwachsungen nach einer Voroperation derart ausgeprägt, dass diese minimal-invasiv nicht gelöst werden können, muss offen operiert werden.
 
Vorteil des minimal-invasiven Vorgehens ist, dass die ausgedehnte Präparation der einzelnen Bauchwandschichten in der Bruchregion entfällt. Bei großen Hernien kann so eine Durchblutungsstörung in der Bauchwand vermieden und einem möglichen Wundinfekt vorgebeugt werden. Der Nachteil ist, dass die hierfür erforderlichen speziellen Kunststoffnetze extrem teuer sind und der Bruchsack selbst nicht entfernt wird.

Der Leistenkanal wird durch den inneren und äußeren Leistenring begrenzt. Durch ihn verlaufen beim Mann Samenleiter und Hodengefäße, bei der Frau nur das Mutterband. Leistenbrüche treten bei Männern etwa fünfmal häufiger auf als bei Frauen, wohingegen das Geschlechterverhältnis bei der Schenkelhernie umgekehrt ist. Bei der Schenkelhernie stülpt sich der Bruchsack (das Bauchfell) unter dem Leistenband hindurch neben den großen Beingefäßen zur Innenseite des Oberschenkels vor.
 
Bei den Leistenbrüchen unterscheidet man den "indirekten" Leistenbruch (im Bereich des seitlichen inneren Leistenrings) vom "direkten" Leistenbruch (im Bereich des zur Mitte hin gelegenen äußeren Leistenrings). Der direkte Leistenbruch ist die typischerweise mit dem Älterwerden erworbene Bruchform.
 
An unserer Abteilung stehen grundsätzlich sämtliche Operationsverfahren zur Verfügung. In einem persönlichen Beratungsgespräch klären wir gerne, welches Operationsverfahren bei Ihnen am besten geeignet ist. Wir unterscheiden die

•  minimal-invasiven Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage (TAPP, TEP)
•  offenen Verfahren mit Kunststoffnetzeinlage (z.B. OP nach Lichtenstein)
•  offenen Verfahren ohne Kunststoffnetzeinlage (z.B. OP nach Shouldice, Bassini).
  

Beim Erwachsenen führen wir den Eingriff mit wenigen Ausnahmen standardmäßig minimal-invasiv durch. Hier werden drei kleine Hautschnitte im Mittel- bzw. Unterbauch platziert. Bei der sogenannten "TAPP" erfolgt die Präparation über die Bauchhöhle, bei der "TEP" innerhalb der Bauchwand. Beide Verfahren beinhalten einen Verschluss der Bruchpforte durch Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen dem Bauchfell und den Strukturen der Leistenregion. Im Ergebnis sind beide minimal-invasiven Methoden gleichwertig. Das minimal-invasive Verfahren ist die Methode der Wahl, wenn der Leistenbruch nach einer früheren offenen Operation wieder aufgetreten ist. Außerdem lassen sich beidseitige Brüche über denselben Zugangsweg gleichzeitig versorgen.
 
Das etwa 10x15 cm große und nicht auflösbare Kunststoffnetz wird so platziert, dass alle drei möglichen Bruchpforten (indirekter und direkter Leistenbruch, Schenkelhernie) gleichzeitig abgedeckt werden. Die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des Bruches ist sehr gering (etwa 1%). Späte Schmerzsyndrome sind nach dem minimal-invasiven Verfahren etwas seltener als bei der offenen Operationstechnik ("OP nach Lichtenstein").
 
Beim offenen Verfahren ("OP nach Lichtenstein") erfolgt der Zugang zum Leistenkanal durch einen einzelnen, einige Zentimeter langen Hautschnitt in der Leiste. Auch hier wird ein Kunststoffnetz spannungsfrei in die Leiste eingenäht. Dieses Verfahren bevorzugen wir bei sehr großen Brüchen, wenn beispielsweise Darmschlingen bis in den Hodensack vorgefallen sind (Skrotalhernie). Vorteil dieser Methode ist, dass der Eingriff auch bei Patienten mit einem hohen Narkoserisiko in lokaler Betäubung durchgeführt werden kann. Die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des Bruches ist wesentlich geringer als bei offenen Verfahren ohne Netzeinlage (z.B. "OP nach Shouldice").
 
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sollte kein Kunststoffnetz eingelegt werden. Hier kann bei ansonsten stabilem Gewebe die Bruchpforte direkt durch Naht verschlossen werden ("OP nach Bassini" oder "Shouldice").