Darmkrebs

Um den Darmkrebs vollständig entfernen und eine dauerhafte Heilung gewährleisten zu können, hat der Chirurg die Möglichkeit zu berücksichtigen, dass bereits Tumorabsiedlungen in benachbarten Lymphknoten vorliegen könnten. Eine solche Situation ist weder durch die bildgebende Diagnostik vor dem Eingriff noch durch den Chirurgen während der Operation eindeutig zu beurteilen. Ob einzelne Lymphknoten befallen sind, kann letztendlich erst am Präparat durch den Pathologen unter dem Mikroskop geklärt werden. Deshalb muss der Chirurg den Darmkrebs stets zusammen mit dem zugehörigen Lymphabflussgebiet (Lymphbahnen und Lymphknoten) entfernen, um keine Tumorzellen zurückzulassen.

Da das Lymphabflussgebiet entlang der Gefäße gelegen ist, die den Darm mit Blut versorgen, müssen auch diese Gefäße durchtrennt und mit dem Darm mitentfernt werden. Dies bedeutet, dass die Länge des zu entfernenden Darmsegmentes nicht von der Tumorgröße selbst bestimmt wird, sondern vom Versorgungsgebiet der Darmgefäße. In der Regel werden bei einer Darmkrebsoperation also etwa 30-50 cm Darm entfernt, unabhängig davon, ob der Tumor selbst nur klein oder viele Zentimeter groß ist. Die Anzahl Lymphknoten, die mit dem Darmpräparat herausgenommenen werden, kann als Qualitätskriterium für die Radikalität der Tumoroperation gewertet werden und sollte mindestens 12 betragen.

Die Behandlungsstrategien beim Dickdarmkrebs und Enddarmkrebs unterscheiden sich in einigen Punkten. Liegen beim Dickdarmkrebs keine Absiedlungen in Lymphknoten vor, ist die Behandlung mit der Operation abgeschlossen. In den anderen Fällen sollte zur Sicherheit eine ambulante Chemotherapie angeschlossen werden.

Beim Enddarmkrebs wird nur in frühen Tumorstadien gleich operiert. Oftmals sind schon in der bildgebenden Diagnostik Absiedlungen in Lymphknoten zu erkennen und/oder der Tumor durchbricht die Darmwand. In solchen Situationen sollte vor der Operation eine ambulante Vorbehandlung durchgeführt werden (Kombination von Bestrahlung und einer milden Chemotherapie oder nur Bestrahlung), um das Risiko für einen lokalen Tumorrückfall zu senken. Es folgt dann die Operation und in der Regel eine weitere Phase der ambulanten Chemotherapie.

Prinzipiell kann der Darmkrebs durch zwei unterschiedliche Operationsverfahren entfernt werden:

• am offenen Bauch über einen regulären Bauchschnitt
  

• am offenen Bauch über einen Mini-Hautschnitt
  

• minimal-invasiv (laparoskopisch) durch Schlüsselloch-Chirurgie

Alle drei Operationsverfahren sind im Hinblick auf eine mögliche Tumorheilung gleichwertig und kommen an einem erfahrenen Darmzentrum wie unserer Abteilung routinemäßig zur Anwendung. Beim minimal-invasiven Vorgehen ist selbstverständlich das kosmetische Ergebnis bei nur kleinen Hautschnitten gegenüber einem einzelnen, größeren Bauchschnitt schöner. Zudem unterstützen weniger Schmerzen, eine frühzeitige Mobilisation und ein schnelleres Ingangkommen der Darmtätigkeit beim minimal-invasiven Vorgehen den postoperativen Heilungsverlauf. Allerdings dauert die laparoskopische Operation etwas länger, auch ist sie nicht bei allen Patienten aus technischen und/oder onkologischen Gründen sinnvoll anwendbar (siehe hierzu Schwerpunkt "minimal-invasive Chirurgie"). Gerne beraten wir Sie, welches chirurgische Verfahren in Ihrer individuellen Situation am besten geeignet ist.
Tief gelegene Enddarmtumore in einem ganz frühen Tumorstadium (oberflächlich und klein, endoskopisch nicht abtragbar, keine Lymphknotenabsiedlungen) können unter bestimmten Voraussetzungen lokal über den After entfernt werden und so der Enddarm erhalten werden ("transanale Vollwandexzision"). Hierbei wird der Tumor mit der gesamten Dicke der Darmwand als ein Gewebeblock herausgeschnitten. Da die Lymphabflusswege nicht mitentfernt werden, ist vor einem solchen begrenzten Eingriff eine genaue Untersuchung der lokalen Tumorausdehnung sowie des Tumortyps durch den Pathologen Grundvoraussetzung, um das Risiko für Lymphknoten-Absiedlungen abschätzen zu können.

Je größer der Abstand zwischen Tumorunterrand und dem unteren Absetzungsrand am Präparat ist, desto größer ist die Sicherheit, dass der Enddarmkrebs lokal vollständig entfernt ist. Dieses Ziel gilt bei Tumoren im oberen Enddarmdrittel als erreicht, wenn der Sicherheitsabstand mindestens 5 cm beträgt, so dass der untere Teil des Enddarms und damit auch der Schließmuskel erhalten werden kann. Bei Tumoren im mittleren und unteren Enddarmdrittel sollte hingegen der gesamte Enddarm bis auf den Beckenboden mit einem Sicherheitsabstand wenigstens 1 cm (am entnommenen Präparat) entfernt werden. Bei sehr tiefen, also nahe zum Schließmuskel hin gelegenen Enddarmtumoren kann somit jeder Millimeter Abstand für den Erhalt des Schließmuskels entscheidend sein.

Ist der Sicherheitsabstand voraussichtlich grenzwertig klein, kann durch eine Vorbehandlung mit einer Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie versucht werden, den Tumor zu verkleinern, um den Sicherheitsabstand zu vergrößern und so den Schließmuskel möglicherweise zu erhalten. Unter der Voraussetzung einer exzellenten Schließmuskelfunktion können wir mit entsprechender operativer Erfahrung bei jüngeren Patienten sogar einen Anteil des inneren Schließmuskels entfernen und dennoch die Kontinenz erhalten. Reicht der Enddarmkrebs bis unmittelbar an den Schließmuskel heran oder hat er diesen bereits erfasst, kann der Schließmuskel nicht mehr erhalten werden.

Ein künstlicher Darmausgang (Stoma) kann

• vorübergehend oder

• dauerhaft angelegt sein.

Ein vorübergehender Darmausgang dient in der Regel dazu, den Stuhl oberhalb einer frisch angelegten Darmverbindung abzuleiten, um so die Konsequenzen einer Stuhlleckage im Falle eines Nahtbruches zu begrenzen. Man spricht deswegen auch von einem "Schutzausgang". Ein solches Stoma kann in der Regel nach wenigen Wochen wieder zurückverlegt werden.

Manchmal kann eine Darmverbindung nach Entfernung des Darmkrebses nicht sofort wiederhergestellt werden, etwa weil die Bedingungen hierfür zu riskant wären (beispielsweise beim tumorbedingten Darmdurchbruch oder Darmverschluss). Dann wird das obere Darmende als vorübergehender Darmausgang durch die Bauchdecke ausgeleitet, während das untere Darmende blind verschlossen wird. Wochen oder Monate später werden die Darmenden wieder vereint und so das Stoma beseitigt.

Ein dauerhafter Darmausgang ist dann notwendig, wenn eine Darmverbindung bei Entfernung des Schließmuskels nicht mehr wiederhergestellt werden kann, bei vorbestehender Stuhlinkontinenz oder zur Sicherstellung der Stuhlableitung bei tumorbedingtem Darmverschluss ohne Möglichkeit der Tumorentfernung.

Bei einer planbaren operativen Entfernung des Dickdarmkrebses oder eines Teils des Enddarms wird in der Regel kein künstlicher Darmausgang in Erwägung gezogen. Soll hingegen nach einer vollständigen Enddarmentfernung die Darmverbindung auf Höhe des Beckenbodens angelegt werden, ist es notwendig, eine so tief gelegene Darmnaht durch einen Darmausgang für einige Wochen zu schützen ("Schutzausgang"). Der Arzt wird Sie hierüber vor dem Eingriff aufklären.

Man unterscheidet

• Tumorabsiedlungen (Metastasen) über Lymphbahnen in Lymphknoten von

• Absiedlungen über den Blutweg in andere Organe (Leber, Lunge).

Metastasen sind umso wahrscheinlicher, je weiter fortgeschritten das lokale Tumorwachstum ist. Eine Tumorbehandlung mit dem Ziel der Heilung setzt eine vollständige operative Entfernung sämtlicher Absiedlungen voraus. Diese Möglichkeit ist bei Lymphknoten-Absiedlungen in der Regel gegeben, da das Lymphabflussgebiet des Tumors ohnehin standardmäßig zusammen mit dem Darmkrebs entfernt wird. Verständlicherweise sind die Heilungschancen am besten, wenn keine Lymphknoten befallen sind und sie sinken mit zunehmender Anzahl befallener Lymphknoten.

Von größerer prognostischer Bedeutung sind Lebermetastasen und Lungenmetastasen. Dabei ist die Heilungschance nach operativer Entfernung eines einzelnen Leberherdes besser als bei zahlreichen diffus verteilten Absiedlungen, insbesondere wenn Leber und Lunge gleichzeitig betroffen sind. Ist der zu erwartende Lebereingriff klein, kann dieser gleichzeitig mit dem Darmeingriff durchgeführt werden. Im Fall komplexerer Leberteilentfernungen ist es erforderlich, die Eingriffe an Darm und Leber getrennt durchzuführen.

Eine Heilung erscheint möglich, wenn die Leberherde bei ausreichender Restfunktion des Organs chirurgisch komplett entfernbar sind. Bei nicht vorgeschädigtem Lebergewebe können bis zu 70% des Lebervolumens entfernt werden. Gegebenenfalls ist eine chemotherapeutische Vorbehandlung notwendig, um die Leberherde besser operabel zu machen. Schlägt die Therapie gut an, kann womöglich ein zunächst nicht operabler Herd in etwa 15 % der Fälle später doch noch chirurgisch komplett entfernt werden. Manchmal sind ein oder zwei Leberoperationen nicht ausreichend und es müssen weitere Herde durch andere lokale Verfahren durch den interventionellen Radiologen (RFA, TACE) angegangen werden.

Jetzt verstehen Sie, warum derart komplexe Therapiekonzepte nur in interdisziplinären Tumorkonferenzen festgelegt werden können. Denn hier stehen ausgewiesene Spezialisten aus allen Fachbereichen zur Verfügung, um in allen erdenklichen Stadien einer Darmkrebserkrankung die bestmögliche, individuelle Therapie sicherzustellen.

Eine Darmkrebserkrankung gilt als nicht operabel, wenn beispielsweise der Darmkrebs selbst oder dessen Absiedlungen in lebenswichtige, unbedingt zu erhaltende Strukturen eingewachsen und nicht vollständig entfernbar sind. Dann steht der Erhalt oder die Wiederherstellung der Lebensqualität im Vordergrund, weniger die Gesamtprognose der Tumorerkrankung. Deshalb tritt hier die Bedeutung der Chirurgie zugunsten einer medikamentösen Behandlung und anderer unterstützender Maßnahmen in den Hintergrund. Operative Eingriffe sollten, sofern sie überhaupt erforderlich sind, so wenig belastend wie möglich sein. Die zu erwartenden Vorteile sollten das Eingriffsrisiko bei Weitem übersteigen. Dies kann beispielsweise bei einem drohenden Darmverschluss oder anderen Lokalkomplikationen oder eskalierenden Schmerzen der Fall sein.