Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Besondere organerhaltende Verfahren sind mit (*) markiert:

• Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion (*)
• Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple
• Zwölffingerdarm erhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger (*)
• Zwölffingerdarm erhaltende Pankreaskopfresektion, Berner Modifikation (*)
• Milz erhaltende Pankreaslinksresektion (*)
• Pankreaslinksresektion mit Milzentfernung
• Subtotale Pankreatektomie
• Totale Duodenopankreatektomie
• Pankreassegmentresektion (*)
• Drainageoperation bei chronischer Pankreatitis (*)
• Tumorenukleation (*)
• Papillenexzision, Ampullektomie (*)
• Pankreas erhaltende Duodenektomie (*)
• Zystojejunostomie

Ist der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf gelegen, muss der Pankreaskopf zusammen mit den benachbarten Lymphknoten, dem gesamten Zwölffingerdarm, einem Großteil des Gallengangs und der Gallenblase als ein zusammenhängender Gewebeblock entfernt werden. In der Regel kann der Magen dabei ganz erhalten werden ("pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion"). Manchmal macht die Lage und Größe des Tumors allerdings eine zusätzliche Teilentfernung des Magens erforderlich ("Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple"). Durch die enge räumliche Beziehung des Bauchspeicheldrüsenkopfes zu einer Vielzahl wichtiger Gefäße im Oberbauch kann der Tumor beispielsweise mit der großen Darmvene verbacken sein oder in diese bereits einwachsen. Selbst in einer solchen Situation sind wir in der Lage, das vom Tumor erfasste Gefäßsegment zusammen mit dem Bauchspeicheldrüsenkopf zu entfernen. Anschließend werden die beiden Gefäßenden wieder aneinander genäht oder (bei größerer Distanz) eine Gefäßprothese dazwischen eingesetzt.

Grundsätzlich lassen wir noch während der Operation vom Pathologen im Schnellschnitt mikroskopisch sicherstellen, dass der Absetzungsrand der Bauchspeicheldrüse tumorfrei ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann meist ein weiteres kurzes Segment Bauchspeicheldrüse entfernt werden. In seltenen Fällen kann auch eine vollständige Entfernung der Bauchspeicheldrüse notwendig werden, um Tumorfreiheit zu erzielen. Ein solches Vorgehen versuchen wir natürlich nach Möglichkeit zu vermeiden, weil ein Leben ohne Bauchspeicheldrüse immer eine schwierig einzustellende insulinpflichtige Zuckerkrankheit (Diabetes) nach sich zieht.

Die anatomische Rekonstruktion nach der Tumorentfernung erfolgt, indem die übrige Bauchspeicheldrüse (Körper und Schwanz) durch feine Nähte mit dem Dünndarm verbunden wird. Bei einem weichen, nicht entzündeten Organ ist dieser Schritt mitunter der anspruchsvollste Teil der Operation. Anschließend müssen der restliche Gallengang und der Magenausgang in den Dünndarm eingenäht werden. Alternativ kann die restliche Bauchspeicheldrüse auch mit dem Magen vernäht werden.

Bösartige Tumore im Pankreasschwanz sind seltener als Tumore im Kopfbereich und fallen oftmals erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium durch Schmerzen auf. Das Operationsverfahren der Wahl ist die so genannte "Pankreaslinksresektion". Hier werden der Bauchspeicheldrüsenkörper und der Bauchspeicheldrüsenschwanz zusammen mit den benachbarten Lymphknoten und der Milz entfernt. Der Absetzungsrand am verbleibenden Pankreaskopf wird in der Regel durch Naht blind verschlossen, sehr selten alternativ mit einer Dünndarmschlinge verbunden.

Bestimmte gutartige Tumore der Bauchspeicheldrüse werden operiert, weil sie mit der Zeit zu einem bösartigen Tumor entarten können, Beschwerden verursachen oder trotz eingehender Abklärung nicht eindeutig von einem bösartigen Tumor zu unterscheiden sind. Bei solchen (noch) gutartigen Tumoren kommt in unserer Abteilung eine ganze Palette organerhaltender Operationsverfahren individuell zur Anwendung. Zwar ist die Ausdehnung dieser Eingriffe in der Regel weniger radikal als bei bösartigen Tumoren und schont die Restfunktion des Organs mehr (beispielsweise Insulinproduktion). Allerdings sind die organerhaltenden Eingriffe oftmals viel aufwendiger und erfordern eine besondere Erfahrung, so dass sie nur speziell ausgebildeten Pankreaschirurgen vorbehalten bleiben sollten (beispielsweise die "Pankreassegmentresektion" und "Milz erhaltende Pankreaslinksresektion").

Bei bestimmten gutartigen Tumoren im mittleren Segment der Bauchspeicheldrüse ist es möglich, nur dieses Segment anstelle einer ausgedehnteren Pankreasresektion zu entfernen (sogenannte "Pankreassegmentresektion"). Bei dieser weltweit eher selten durchgeführten Operationstechnik bleibt mehr Pankreasgewebe erhalten und so wird die Funktion des restlichen Pankreas geschont: Das Risiko für das Auftreten eines insulinpflichtigen Diabetes oder von Verdauungsstörungen nach dieser Operation ist nur minimal.

Gutartige hormonproduzierende Tumore können unter bestimmten Voraussetzungen lokal aus der Bauchspeicheldrüse ausgeschält werden ("Enukleation"). Hierbei wird zwar ein Maximum an gesundem Drüsengewebe erhalten, jedoch bleibt ein Gewebedefekt zurück, aus dem sich mit höherer Wahrscheinlichkeit nach der Operation Bauchspeichelsaft entleert (Pankreasfistel). Die Entscheidung, welchem operativen Verfahren der Vorzug zu geben ist, bedarf der differenzierten Beurteilung durch einen erfahrenen Pankreaschirurgen. Diese Entscheidung treffen wir gemeinsam mit unseren internistischen Kollegen.

Die Duodenalpapille ist eine lokale Erhabenheit im Zwölffingerdarm, wo Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang gemeinsam einmünden. Hier kann sich selten ein gutartiger Tumor (Papillenadenom) ausbilden, der mit einem erhöhten Risiko in einen Krebs übergehen kann. Wenn der Tumor klein und in der Biopsie gutartig ist, kann er meist endoskopisch mit der Schlinge durch den Internisten abgetragen werden. Ist dies nicht möglich oder kommt der Tumor wieder oder liegen bereits Krebsvorstufen vor, sollte der Tumor operativ entfernt werden. Hierzu wird der Zwölffingerdarm eröffnet und der gesamte Tumor mit dem gemeinsamen Ausführungsgang von Gallengang und Pankreasgang trichterförmig zur Bauchspeicheldrüse hin ausgeschnitten ("Papillenexzision" oder "Ampullektomie"). Anschließend werden beide Gänge mit feinsten Nähten in die Wand des Zwölffingerdarms neu eingenäht.

Bei gutartigen Papillentumoren über 3 cm Größe ist eine Abtragung im Sinne einer Papillenexzision technisch nicht mehr sinnvoll machbar. In solchen seltenen Fällen führen wir ein modernes Operationsverfahren durch, bei dem wir durch eine diffizile und sehr aufwendige Präparation den gesamten Zwölffingerdarm von der Bauchspeicheldrüse abtrennen ("Pankreas erhaltende Duodenektomie"). Die beiden aus dem Pankreaskopf austretenden Gänge (Gallengang und Pankreasgang) werden anschließend mit feinsten Nähten in den oberen Dünndarm wieder eingenäht. Diese Operationsmethode hat den Vorteil, dass die Bauchspeicheldrüse mit ihrer Stoffwechselfunktion und Insulinproduktion vollständig erhalten werden kann. Allerdings sollte dieses sehr anspruchsvolle Verfahren nur in erfahrenen Zentren zur Anwendung kommen.

Bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) wird das Organ langsam zerstört und zunehmend durch Narbengewebe ersetzt. Die Drüse kann die für die Verdauung wichtigen Fermente und das Insulin nicht mehr in ausreichender Menge herstellen. Typischerweise entstehen wechselnd starke, gürtelförmige, in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen sowie Verdauungsstörungen mit Blähungen, Durchfällen, Gewichtsverlust und Zuckerkrankheit (Diabetes). In etwa 80% der Fälle besteht die Ursache der chronischen Pankreatitis in einem erhöhten Alkoholkonsum, kann aber auch auf Medikamente, Fettstoffwechselstörungen, eine Fehlanlage der Drüsengänge, Autoimmunerkrankung oder auf erbliche Faktoren zurückzuführen sein.

Ein operativer Eingriff bei chronischer Pankreatitis sollte nur in enger Absprache mit dem Internisten dann in Erwägung gezogen werden, wenn es zu Komplikationen der Entzündung gekommen ist, wie beispielsweise:

• Schmerzen, die durch stärkste Schmerzmittel nicht beherrscht werden können

• Einengung des Zwölffingerdarms

• Verschluss des Gallengangs mit Galleabflussstörung

• Verschluss des Bauchspeicheldrüsengangs

• Unklarheit, ob sich hinter der Entzündung ein bösartiger Tumor verbirgt.

Prinzipiell unterscheidet man drainierende von resezierenden Verfahren. Bei den drainierenden Verfahren wird der Bauchspeicheldrüsengang auf ganzer Länge eröffnet und mit einer Dünndarmschlinge, in die sich der Bauchspeicheldrüsensaft dann hinein entleert, verbunden. Manchmal bilden sich bei der chronischen Pankreatitis Hohlräume aus, die mit Bauchspeicheldrüsensaft gefüllt sind (sogenannte Pseudozysten), die, sofern sie nicht spontan abheilen, mit einer Dünndarm­schlinge verbunden werden können (Zystojejunostomie).

Bei den resezierenden Verfahren wird der am stärksten betroffene kranke Anteil der Drüse entfernt. Meist ist der Ausgangspunkt der chronischen Pankreatitis mit einer Enge des Pankreasganges im Kopfbereich der Drüse gelegen. Hier wenden wir bevorzugt organerhaltende Resektionsverfahren an: Der Pankreaskopf wird ausgehöhlt und somit der aufgestaute Pankreasgang eröffnet. Die Höhle wird dann mit einer Dünndarmschlinge, in die der Pankreassaft abgeleitet wird, verbunden. Dieses Verfahren erhält den kompletten Zwölffingerdarm ("Duodenum erhaltende Pankreaskopfresektion") und bessert die Symptome und Komplikationen der chronischen Pankreatitis sehr effektiv. Seltener kann eine Entfernung des Pankreasschwanzes sinnvoll sein. Dieser Eingriff wird idealerweise unter Schonung der Milz durchgeführt ("Milz erhaltende Pankreaslinksresektion"). Der Absetzungsrand der Bauchspeicheldrüse wird in solchen Fällen oftmals mit einer Dünndarmschlinge vernäht.

Die akute Pankreatitis ist eine ernste Erkrankung, auch wenn sie in 85 % der Fälle nur milde ausgeprägt ist (akute ödematöse Pankreatitis). In 15 % der Fälle nimmt sie jedoch einen sehr schweren Verlauf mit einem unter Umständen lebensbedrohlichen Krankheitsbild (akute nekrotisierende Pankreatitis). Bei der nekrotisierenden Pankreatitis ist die Durchblutung des Organs gestört und aggressive Pankreassekrete treten aus, so dass sich die Drüse selbst verdaut und das Gewebe abstirbt. Die Folge ist, je nach Ausmaß der Zerstörung, ein entsprechender Funktionsverlust der Drüse, unter Umständen begleitet von einem Organversagen der Nieren und Lungen, so dass eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich wird. In über 90% der Fälle sind Alkoholkonsum und ein eingeklemmter Gallengangsstein die Ursache der Erkrankung.

Die Therapie der Wahl bei akuter Pankreatitis ist konservativ-internistisch mit künstlicher Ernährung und Überwachung der Organfunktionen. Selten kommt es bei der schweren Verlaufsform dazu, dass sich in dem abgestorbenen Gewebe Bakterien oder Pilze festsetzen. In einem derartigen lebensbedrohlichen Zustand muss das zerstörte, infizierte Gewebe behutsam operativ entfernt werden. In die verbleibenden Hohlräume werden mehrere Drainagen eingelegt, über die nach der Operation gespült und so die Region gesäubert wird. Unter diesen Maßnahmen können solche Gewebedefekte durch Narbengewebe geschlossen werden und folgenlos abheilen. Es kann sich aber auch fortgesetzt Sekret aus dem Restorgan nach außen zur Bauchdecke entleeren (Pankreasfistel), ein Flüssigkeitsverhalt (Pseudozyste) oder ein Abszess ausbilden. In diesen Fällen verständigen wir uns interdisziplinär mit Internisten und Radiologen über das weitere Vorgehen.