Entzündliche Darmerkrankungen
- Sigmadivertikulitis
- Morbus Crohn
- Colitis ulcerosa
Sigmadivertikulitis
Allgemeines:
Bei der Sigmadivertikulose handelt es sich um sackförmige Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut durch eine Muskellücke der Darmwand nach außen. Typischerweise (in 90-95 %) finden sich diese Veränderungen im Bereich des linken absteigenden Dickdarmschenkels und des S-Darmes im linken Unterbauch. Die Erkrankung wird vor dem 40. Lebensjahr nur sehr selten beobachtet (5 %), wird jedoch mit zunehmendem Alter häufiger und tritt bereits bei mehr als der Hälfte aller 70-Jährigen auf. Eine eigentliche Krankheitsrelevanz gewinnt die Sigmadivertikulose dann, wenn es zu Komplikationen kommt, wie beispielsweise einer Entzündung (Sigmadivertikulitis, in etwa 15 %), Blutung, Darmverengung oder gar einem akuten Darmdurchbruch.
Therapeutische Strategie:
Die akute Sigmadivertikulitis wird in den meisten Fällen erfolgreich antibiotisch behandelt. Nur in etwa 20 % ist eine Operation erforderlich. Selten erfolgt sie notfallmäßig, beispielsweise beim Darmdurchbruch mit ausgedehnter Eiterung oder einem entzündungsbedingten Darmverschluss. Viel häufiger gelingt es dagegen, durch die Antibiotikatherapie den erforderlichen Eingriff hinauszuschieben, um ihn zu einem späteren Zeitpunkt unter technisch günstigeren und möglichst entzündungsarmen Bedingungen geplant durchzuführen. Routinemäßig führen wir dann die Entfernung des betroffenen Dickdarmabschnitts minimal-invasiv (laparoskopisch) durch.
Eine derartige geplante Operation ist beispielsweise dann angezeigt, wenn es anfangs in der Akutphase zu einer abgekapselten Perforation mit Abszessbildung gekommen war. Auch wenn eine Entzündung trotz wiederholter antibiotischer Therapie immer wieder auftritt oder chronisch dahinschwelt oder infolgedessen zu einer narbigen Darmenge geführt hat, sollte der krankhafte Darmabschnitt entfernt werden.
Nach Entfernung des kranken Darmabschnitts wird die Darmverbindung wiederhergestellt. Nur in bestimmten Ausnahmesituationen, etwa im Notfall bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten, Kortisonbehandlung oder ausgedehnter Bauchhöhleneiterung, wäre eine Darmverbindung zu riskant. Dann muss das obere Darmende als künstlicher Darmausgang ausgeleitet werden, während das untere Darmende zum Enddarm hin „blind“ verschlossen wird. Wenn sich der Patient ausreichend erholt hat und sich die Verwachsungen nach Wochen bis Monaten wieder gelöst haben, kann der Darmausgang in einem zweiten Eingriff beseitigt und die Darmkontinuität wiederhergestellt werden.
Morbus Crohn
Allgemeines:
Die typischerweise schubweise verlaufende chronisch entzündliche Erkrankung betrifft überwiegend junge Patienten. Das Manifestationsalter gipfelt zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr und zeigt ein zweites Häufigkeitsmaximum bei 50 bis 70-Jährigen. Frauen erkranken etwas häufiger als Männer. Der Morbus Crohn ist Ausdruck eines immunologisch vermittelten Entzündungsprozesses, an der die Darmschleimhaut selbst, das Darm-Immunsystem sowie bakterielle Bestandteile des Darminhalts beteiligt sind. Neben genetisch bedingten Risikofaktoren mit familiärer Häufung gibt es eine Reihe überwiegend umweltbedingter Risikofaktoren, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen. So haben Raucher im Vergleich zu Nicht-Rauchern ein doppelt so hohes Risiko, an Morbus Crohn zu erkranken und erleiden häufiger weitere Entzündungsschübe. Das grundsätzlich fachübergreifende Behandlungskonzept unter Einbeziehung der Inneren Medizin und Chirurgie zielt auf eine Senkung der Entzündungsaktivität und der Rückfallquote sowie auf die Vermeidung und Behebung von Folgekomplikationen.
Befallsmuster und Erkrankungsbild:
Der Morbus Crohn kann prinzipiell im gesamten Verdauungstrakt vom Mund bis zum Anus auftreten. Der typischerweise diskontinuierliche, segmentale Befall betrifft am häufigsten den Übergangsbereich vom Dünndarm zum Dickdarm. Bei 40 % der Patienten sind Dünn- und Dickdarm gleichzeitig befallen, bei rund 30% nur der Dünndarm, bei jedem Vierten findet sich ein isolierter Dickdarmbefall. Entzündungen können durch eine Verdickung der Darmwand oder konsekutive Narbenbildung zu Passagestörungen mit krampfartigen Bauchschmerzen führen oder mit hartnäckigen Durchfallepisoden und perforierenden Komplikationen wie Stuhlfisteln und Abszessen einhergehen. Fisteln (Gangverbindungen), die vom Entzündungsherd ihren Ausgangspunkt nehmen, können blind enden, in andere Darmschlingen oder die Harnblase einbrechen oder zur Bauchdecke, zum After und äußeren Genitalbereich mit entsprechend stuhliger Sekretion führen.
Etwa jeder vierte Crohn-Patient leidet an einer Fistelbildung im Bereich des Afters, Damms oder unteren Enddarms, welche meist mit einer Crohn-Entzündung des Dickdarms vergesellschaftet ist und selten isoliert auftritt. Perianale Fistelöffnungen können klinisch „blande“ sein und kaum Beschwerden verursachen. Oftmals kommt es jedoch zu einer eitrigen Sekretion oder gar Absonderung von stuhligem Sekret mit entsprechend starken Lokalbeschwerden (Schmerzen, Abszessbildung) und Einschränkungen der Lebensqualität. Bisweilen verzweigen sich Analfisteln und erfassen große Teile des Schließmuskels. Bei der Frau können sie auch die Vagina mit einbeziehen. Werden solche Fisteln nicht fachgerecht behandelt, können sie langfristig durch narbige und entzündliche Zerstörung des Schließmuskels zu einer Enge des Analkanals oder Kontinenzproblemen führen.
Etwa ein Drittel der Crohn-Patienten leidet an Entzündungen außerhalb des Magen-Darm-Trakts, sogenannten „extraintestinalen Manifestationen“, an Haut, Gelenken oder Augen.
Chirurgische Therapiestrategie:
75-90 % der Patienten müssen sich irgendwann einer Operation unterziehen. Im Fall einer Darmresektion, ist diese entsprechend dem chirurgischen Leitsatz „so wenig wie möglich, so viel wie nötig“ möglichst sparsam durchzuführen. Bei den durchwegs jungen Patienten hat in unserer Abteilung das minimal-invasive laparoskopische Vorgehen („Schlüsselloch-Chirurgie) einen hohen Stellenwert. Die neue Darmverbindung nach Darmresektion erfordert keineswegs entzündungsfreie Absetzungsränder und kann durchaus in einer leicht entzündeten Region angelegt werden, um möglichst viel Darm zu erhalten. Bei kurzstreckigen, bis etwa 8 cm langen Dünndarmengen kann mit entsprechender chirurgischer Erfahrung auch eine Erweiterungsplastik ohne Resektion („Strikturoplastik“) erfolgen.
Abszesse im Bauchraum werden nach Möglichkeit punktiert und drainiert, während Abszesse im Analbereich eine Inzision erfordern. Die fachgerechte Behandlung des perianalen Fistelleidens erfordert spezielle Kenntnisse und eingehende Erfahrungen in der Crohn-Chirurgie. Immer steht zu Beginn die sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung dieses sehr sensiblen Bereiches, bei entsprechenden Beschwerden und Ängsten gerne auch in Narkose. Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an dem individuellen Befund und beinhaltet medikamentöse und/oder operative Strategien.
Von chirurgischer Seite bieten wir das gesamte Behandlungsspektrum an: Von der Fistelspaltung und Fadeneinlage über den Fistelverschluss durch Schleimhaut-Lappenplastik bis hin zu komplexen plastisch-chirurgischen Maßnahmen bei Fistelrezidiven. Langfristiges Ziel aller Maßnahmen muss es sein, die Schließmuskelfunktion zu erhalten, die Anlage eines dauerhaften künstlichen Darmausgangs zu vermeiden und die Lebensqualität wieder herzustellen. Blande, beschwerdearme Fisteln sollten wegen des hohen Rückfallrisikos besser gar nicht operativ angegangen werden. Gerne beraten wir Sie individuell in unserer proktologischen Sprechstunde über sinnvolle Maßnahmen.
Nachsorge:
Eine erfolgreiche Behandlung des Morbus Crohn setzt zu jedem Zeitpunkt eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurg und Internisten voraus. Ziel der differenzierten medikamentösen Behandlung ist es, noch vorhandene Entzündungsherde suffizient zu kontrollieren und einem erneuten Entzündungsschub vorzubeugen. Denn jeder zweite Patient muss sich innerhalb von 10-15 Jahren einer erneuten Operation unterziehen.
Colitis ulcerosa
Allgemeines:
Die Colitis ulcerosa betrifft Männer etwas häufiger als Frauen. Es erkranken überwiegend Jugendliche und junge Erwachsene zu Beginn des dritten Lebensjahrzehnts, ein zweiter Peak wird bei 50 bis 70-Jährigen beobachtet. Wie beim Morbus Crohn bestehen neben einer genetischen Veranlagung prädisponierende, vornehmlich umweltbedingte Risikofaktoren. Im Gegensatz zum Crohn sinkt allerdings das Colitis-Risiko mit zunehmendem Nikotin-Konsum und steigt bei Ex-Rauchern an.
Erkrankungsbild:
In 90 % der Fälle verläuft die Erkrankung schubweise wiederkehrend mit blutigen Durchfällen. Die Colitis ulcerosa ist auf das Kolon beschränkt und breitet sich kontinuierlich mit einer zum Enddarm hin zunehmenden Aktivität aus. Schwere Fälle betreffen das gesamte Kolon (sogenannte Pankolitis in 11-36 %) und können bei jedem zehnten Patienten von einer unspezifischen Entzündung des Dünndarmendes begleitet sein (sog. „backwash Ileitis“). Von großer prognostischer Relevanz ist das um den Faktor 20 höhere Darmkrebsrisiko bei der Colitis ulcerosa gegenüber der Normalbevölkerung. Das Krebsrisiko ist besonders hoch bei einer Pankolitis, wenn die Erkrankung vor dem 15. Lebensjahr aufgetreten ist und seit über 10 Jahren besteht. Eine gefürchtete Komplikation mit hoher Letalität ist die akute entzündungsbedingte Dilatation mit einer grotesken Überblähung des Dickdarms und Gefahr der Perforation (sog. „toxisches Megakolon“).
Chirurgische Therapiestrategie:
Angesichts des erhöhten Risikos für die Entstehung eines Darmkrebses auf dem Boden einer Colitis ulcerosa, stellt unter ganz bestimmten Voraussetzungen die prophylaktische Entfernung des ganzen Dickdarmes und Enddarmes eine wichtige Therapieoption dar. Indikation und Zeitpunkt eines solchen Eingriffs werden in enger Absprache zwischen Gastroenterologen und Chirurg unter Berücksichtigung von Alter und Allgemeinzustand des Patienten sowie der Ausbreitung, Aktivität und Dauer der Erkrankung festgelegt. Unstrittig ist die Indikation dann gegeben, wenn bereits ein Krebs oder hochgradige Krebsvorstufen vorliegen oder die Entzündung auch nach Ausschöpfung der medikamentösen Maßnahmen nicht zufriedenstellend beherrscht werden kann. Ebenso können gravierende Nebenwirkungen einer ansonsten wirksamen medikamentösen Therapie bei fehlenden Alternativen zu einer Operation zwingen.
An unserer Abteilung bieten wir an, diesen anspruchsvollen Eingriff unter Schonung des Schließmuskels vollständig minimal-invasiv (laparoskopisch) durchzuführen. Ziel ist es, den gesamten Dickdarm und Enddarm bis auf den Beckenboden zu entfernen. Da mit dem Enddarm auch das Stuhlreservoir verloren geht, wird aus dem Ende des Dünndarms ein Beutel (sog. „Ileum-Pouch“) als Ersatzreservoir gebildet. Die Darmkontinuität wird wieder hergestellt, indem der Dünndarmbeutel mit dem Oberrand des Schließmuskels verbunden wird. Die Stuhlkontinenz bleibt damit erhalten. Zum Schutz dieser gefährdeten Nahtverbindung wird in der Regel ein vorübergehender Darmausgang für 2-3 Monate vorgeschaltet.
Nachsorge:
Da mit dem Eingriff der Entzündungsherd beseitigt ist und mögliche Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie wegfallen, bessert sich das Allgemeinbefinden und die Lebensqualität deutlich. Von unschätzbarem Wert ist die Vermeidung eines dauerhaften künstlichen Darmausgangs bei den vornehmlich jungen Patienten. Entsprechend einer publizierten Befragung bei rund 1900 Patienten würden sich 96 % der Befragten wieder dieser Operation unterziehen und 98 % würden den Eingriff anderen Betroffenen weiterempfehlen.
Allerdings muss bei dem komplexen Eingriff auch mit Komplikationen gerechnet werden, die früh postoperativ (beispielsweise Nahtbruch am Darm, Beckenabszess, Wundinfektion) oder mittel- und langfristig auftreten können. Letzte werden vor allem durch eine Entzündung des Pouches (sog. „Pouchitis“) und Probleme im Bereich der Nahtverbindung (Enge, Fisteln) verursacht. Unter Umständen können anspruchsvolle Wiederholungseingriffe, in seltenen Fällen sogar einen Pouchausbau mit Anlage eines dauerhaften Stomas erforderlich werden. Solche Entscheidungen sollten ausschließlich erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben. Hierfür stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
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