Proktologie

Unterthemen dieser Seite:

• Was bedeutet Proktologie?
• Anatomie und Funktion
• Hämorrhoiden
• Analfissur
• Analabszess und Analfisteln
• Stuhlinkontinenz
• Verstopfung (Obstipation)
• Enddarmvorfall (Rektumprolaps)

Was bedeutet Proktologie?

Die Proktologie beschäftigt sich mit Erkrankungen des Enddarmes, Beckenbodens, Analkanals und der Region des Afters. Dieses Fachgebiet schließt neben der chirurgischen Therapie auch die konservative (also nicht operative) Behandlung verschiedener Krankheits­bilder ein. Dabei können proktologische Probleme gleichzeitig auch andere Fachbereiche wie die Dermatologie (z.B. bei Hauterkrankungen), die Gastroenterologie (z.B. bei Fisteln), die Gynäkologie (z.B. bei Beckenbodenschwäche bei Frauen), und die Urologie (z.B. bei Harninkontinenz) berühren.

Die Proktologie am Gemeinschaftskrankenhaus Bonn hat eine lange Tradition mit entsprechend großer Expertise und überregionalem Renommee. Unsere Abteilung pflegt eine fachübergreifende, enge Zusammenarbeit mit den benachbarten Fachdisziplinen, insbesondere mit niedergelassenen Fachärzten sowie der hausinternen Abteilung für Innere Medizin, Schwerpunkt Gastroenterologie, sowie der Abteilung für Gynäkologie und Geburts­hilfe.

Anatomie und Funktion

Der Enddarm und der Analbereich bilden als sogenanntes „Anorektum“, eine kompliziert aufgebaute Funktionseinheit mit dem Ziel der willkürlich gesteuerten Darmentleerung. Dies beinhaltet natürlich auch die Unterdrückung einer unerwünschten Stuhlentleerung und damit die Kontinenzfunktion. Mit dem Abschluss der Dickdarmpassage wird der Stuhl im Enddarm (auch Mastdarm oder Rektum genannt) als Stuhlreservoir gesammelt. Nach unten schließt sich mit dem Beckendurchtritt der Analkanal mit dem Schließmuskel und der äußeren Öffnung, dem After (Anus) an.

Der Analkanal wird vom einem inneren und einem äußeren Schließmuskel umschlossen. Beide Schließmuskelanteile sind für eine regelrechte Kontinenzfunktion wichtig. Dabei kann der äußere Anteil beispielsweise beim Stuhldrang willkürlich betätigt werden, während dies beim inneren Schließmuskel nicht möglich ist. Der innere Schließmuskel steht unter einer Daueranspannung und sorgt so für eine Stuhlkontinenz beispielsweise im Schlaf. Darüber hinaus ist für eine Feinabdichtung bei Durchfällen und Blähungen eine intakte Sensibilität der beteiligten Haut und Schleimhautzonen erforderlich. Diese Funktion wird von blutgefüllten Gefäßpolstern des Analkanals, den sogenannten Hämorrhoiden, unterstützt. Sowohl die Kontinenzfunktion als auch die regelrechte Stuhlentleerung sind komplizierte, reflektorisch gesteuerte Abläufe, bei denen neben der muskulären Funktion des Analkanals, Becken­bodens und Enddarms insbesondere auch Nerven und Rückenmarksfunktionen eine wichtige Rolle spielen.

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind im eigentlichen Sinne keine Erkrankung, sondern natürlicherweise vorhandene Gefäßpolster, die normalerweise am Oberrand des Analkanals gelegen sind. Durch eine wechselnd starke Blutfüllung dieser Gefäßpolster fungieren sie wie lokale Schwellkörper und tragen so zu einer „Feinabdichtung“ und Unterscheidung zischen Windabgang und unterschiedlichen Stuhlqualitäten bei. Von einem „Hämorrhoidalleiden“ oder „symptomatischen Hämorrhoiden“ sollte man erst bei einer knotenförmigen, krankhaften Vergrößerung in Verbindung mit Beschwerden sprechen. Symptome eines Hämorrhoidal­leidens können anale Blutungen, Juckreiz, nässende Sekretionen, Stuhlschmieren und ein Vorfall von Gewebe sein. Schmerzen sind dagegen eher selten. Man unterscheidet vier Grade der Ausprägung:

·        Grad 1:  Die Gefäßpolster wölben sich nur in das Anallumen vor ohne sich in den Analkanal vorzuschieben und sind daher zu keinem Zeitpunkt von außen sichtbar. Sie können zu schmerzlosen Blutungen führen.

·        Grad 2:  Beim Pressen stülpen sich die Hämorrhoiden in den Analkanal hinein und ziehen sich danach wieder spontan nach oben zurück. Sie führen zu einer Störung der Feinkontinenz mit Schleimsekretion und Juckreiz.

·        Grad 3:  Hämorrhoidalknoten fallen vor und ziehen sich nach dem Stuhlgang nicht mehr spontan zurück. Sie können jedoch mit dem Finger wieder reponiert werden. Durch Behinderung der Stuhlentleerung kann es zu Stuhlschmieren kommen. Es kann auch eine Einklemmung mit Schmerzen und Blutungen auftreten.

·        Grad 4:  Es kommt zu einem Vorfall von Analschleimhaut, der nicht mehr dauerhaft reponiert werden kann. Starke lokale Schmerzen weisen meist auf eine Thrombosierung eines Hämorrhoidalknotens hin. Sind derart große Hämorrhoidalknoten an mehreren Stellen vorhanden, liegt praktisch ein Analprolaps vor.

Gerade bei Vorliegen von Blutungen müssen unbedingt andere Ursachen wie Tumore und ein Schleimhautriss (Fissur) ausgeschlossen werden. Ein Vorfall von Hämorrhoidalknoten ist zu unterscheiden von thrombosierten äußeren Venen (Perianalvenenthrombose), einem Enddarmvorfall oder harmlosen, läppchenartigen Hautfalten am After (Marisken).

Vergrößerte Hämorrhoidalknoten können sich nicht mehr alleine zurückbilden. Entscheidend für den Therapieerfolg bei einem Hämorrhoidalleiden ist eine stadiengerechte Behandlung:

• Im frühen Stadium (Grad 1) wird fast immer konservativ vorgegangen. Bei Blutungen kann eine Gefäßverödung, beispielsweise durch eine lokale Injektion einer gewebe­reizenden Substanz („Sklerosierung“), erfolgreich sein.
• Bei zweitgradigen Hämorrhoiden stehen die Sklerosierungstherapie, die Gummiband­ligatur und alternativ die Ausschälung der Hämorrhoidalknoten (verschiedene OP-Verfahren möglich) im Vordergrund.
• Bei drittgradigen Hämorrhoiden favorisieren wir operative Maßnahmen, wie beispielsweise die Ausschälung der Hämorrhoidalknoten (verschiedene OP-Verfahren) oder besser die Abtragung mit einem Klammernahtgerät (Stapler) in der Technik nach LONGO
• Nicht reponierbare viertgradige Hämorrhoiden lassen sich nur durch eine offene Abtragung entfernen.

Das OP-Verfahren nach LONGO bei Hämorrhoiden Grad 3 ist ein modernes und sehr schmerzarmes Behandlungsverfahren, bei dem keine äußeren Wunden erzeugt werden und die hochsensible Analschleimhaut vollständig erhalten und unversehrt bleibt. Hierbei wird etwa 6 cm oberhalb des äußeren Afters mit einem Nahtgerät eine Schleimhautmanschette aus dem Enddarm herausgetrennt und der Defekt gleichzeitig verschlossen. Damit wird der Blutfluss zu den Gefäßpolstern vermindert und die vorgefallenen Hämorrhoidalknoten werden durch Raffung der Enddarmschleimhaut wieder nach oben verlagert. Die zirkuläre Naht liegt oberhalb der schmerzempfindlichen Analkanalzone, so dass postoperativ kaum Beschwer­den auftreten. Zudem entstehen keine offenen Wunden, die eine spezielle Nachbehandlung erfordern. Sind Hämorrhoidalknoten bereits äußerlich chronisch fixiert oder liegt nur ein einzelner Knoten vor, tragen wir mit sehr guten Ergebnissen die Hämorrhoiden offen ab. Hierfür stehen uns verschiedene OP-Verfahren zur Verfügung. Dabei verbleiben um den After kleine äußere Wunden, die eine fachgerechte ambulante Nachbehandlung erfordern. Anfängliche Schmerzen lassen sich durch eine ausreichende Schmerzmittelgabe gut beherrschen.

Analfissur

Bei der Analfissur liegt ein Längsriss der Analkanalschleimhaut vor. Man unterscheidet ein akutes Stadium von einem chronischen Stadium. Frische, akute Analfissuren, meist durch harten Stuhlgang entstanden, verursachen typischerweise heftige Schmerzen während und nach dem Stuhlgang. Oftmals finden sich Blutspuren auf dem Toilettenpapier. Mit zunehmender Chronifizierung kommt meist ein Juckreiz dazu. Man spricht von einer chronischen Fissur, wenn die Läsion als längsovales Geschwür über mehr als 8 Wochen besteht oder sich reaktiv eine benachbart liegende Hautfalte (Mariske) ausgebildet hat. Mit zunehmender Faltenbildung kann sich darunter auch eine Wundtasche oder ein Fistelgang ausbilden. Als Ursache der unzureichenden Heilungstendenz bei chronischen Fissuren werden lokale Durchblutungsstörungen in Verbindung mit einem hohen Schließmuskeldruck diskutiert.

Die Diagnose einer Fissur wird durch eine Austastung und Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie) gestellt. Die Untersuchung muss behutsam durchgeführt werden, da neben den lokalen Schmerzen oftmals auch ein hoher Schließmuskeldruck vorliegt. In über 90% ist die Fissur im Analkanal hinten gelegen, in den übrigen Fällen vorne. Im Rahmen einer sorgfältigen proktologischen Untersuchung müssen auch andere Ursachen für die Entstehung von Fissuren und Geschwüren sowie mögliche lokale Komplikationen wie Fistelbildung und Abszedierung abgeklärt werden.

Akute Fissuren können meist durch Salben, Schmerzmittel und stuhlregulierende Maßnahmen für einen weichen, geformten Stuhl zur Abheilung gebracht werden. Im chronischen Stadium, insbesondere bei narbigen Wundrändern und Hautfaltenbildung, gehen wir operativ vor. Dabei schneiden wir die Fissurregion zusammen mit einer eventuell vorhandenen Hautfalte oder Fistel unter Bildung einer nach außen führenden Drainagerinne aus. Das anderorts auch heute noch angewandte Verfahren einer teilweisen Durchtrennung des inneren Schließmuskels wird von uns abgelehnt, da dieses Verfahren langfristig mit einer nicht unerheblichen Inkontinenzrate behaftet ist. Postoperativ ist eine fachgerechte, engmaschige Nachbetreuung wichtig, um eine regelrechte Wundheilung sicherzustellen.

Analabszess und Analfisteln

Bei einem Analabszess handelt es sich um eine Ansammlung von Eiter im Analbereich, die typischerweise mit akuten Schmerzen, Gewebeverhärtung und möglicherweise Rötung und Schwellung einhergeht. Analabszesse entstehen meist durch eine Infektion im Bereich der sogenannten Proktodäaldrüsen, die mit ihrem Drüsengang in den Übergangsbereich vom Enddarm zum Analkanal einmünden. Sie können aber auch seltener vom Darm selbst ausgehen und sogar bis nach außen durchbrechen. Je nach Lage unterscheidet man Abszesse unterhalb und oberhalb der Beckenbodenebene, Abszesse, die unter der Haut bzw. Schleimhaut gelegen sind, den Schließmuskel teilweise oder vollständig durchbrechen oder sich außerhalb des Schließmuskelapparates entwickeln. Jüngere Menschen und Männer sind häufiger betroffen, das Rauchen ist als Risikofaktor bekannt.

Ein Analabszess ist eine akute Erkrankung und sollte, sobald die Diagnose gesichert ist, operativ eröffnet werden, um eine weitere Ausbreitung und Verzweigung zu vermeiden. Intraoperativ führen wir obligatorisch eine Spiegelung des Analkanals und Enddarms (Proktoskopie, Rektoskopie) durch, um eine innere Öffnung, den Quellgang, als Ausgangs­punkt des Abszesses nachzuweisen. Dies gelingt allerdings aufgrund der Schwellung und Entzündung im Akutstadium in den meisten Fällen nicht, so dass der Abszess nach Inzision in etwa der Hälfte der Fälle mit einem Fistelgang ausheilt, der zu einem späteren Zeitpunkt einer weiteren Versorgung bedarf. In den übrigen Fällen heilt der Abszess wohl durch einen Spontanverschluss des Fistelgangs komplett aus. Bei erneut aufgetretenen Abszessen ist nach Abklingen des Akutstadiums eine Fistelsuche unbedingt erforderlich, gegebenenfalls auch in Narkose.

Kann in der Akutsituation der zugrunde liegende Fistelgang sondiert werden, wird ein Faden von der inneren zur äußeren Öffnung durchgezogen. Die beiden Fadenenden werden dann vor dem After locker miteinander zu einer Schlaufe verknotet. Eine solche „Fadendrainage“ hat den Zweck, das eitrige Sekret aus dem Fistelkanal wie ein Kerzendocht nach außen abzuleiten und damit einem erneuten Abszess vorzubeugen. Eine Sanierung der Fistel kann beispielsweise 6 Wochen später durchgeführt werden, wenn die Entzündung vollständig abgeklungen ist und damit die definitive Versorgung sicherer und komplikationsärmer erfolgen kann.

Bei der operativen Versorgung von Analfisteln ist für uns die Schonung und der Erhalt der Stuhlkontinenz und die Vermeidung weiterer abszedierender Entzündungen oberstes Ziel, selbst wenn mehrere operative Eingriffe erforderlich sein sollten. Es bedarf daher einer großen chirurgisch-proktologischen Erfahrung, um aus einem umfangreichen Spektrum zur Verfügung stehender operativer Verfahren das individuell am besten geeignete Verfahren zur Fistelbehandlung auszuwählen. Gerne stehen mit unserer umfangreichen Expertise in der Proktologie für eine eingehende individuelle Beratung zur Verfügung.

Im Unterhautfettgewebe oder unter der Analschleimhaut verlaufende Fisteln können ohne Probleme gespalten oder ausgeschnitten werden, ohne die Schließmuskelfunktion zu beeinträchtigen. Die Behandlung ist in 80-100% primär erfolgreich, die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Fistelung gering. Komplexere Fisteln, welche größere Anteile des Schließ­muskels mit einschließen, versorgen wir mit speziellen Schließmuskel schonenden Verfahren. Beispielsweise ist ein definitiver Fistelverschluss möglich, indem die innere Fistelöffnung durch eine Verschiebelappen-Plastik (Schleimhautlappen, Vollwandlappen, anocutaner Lappen) verschlossen wird. Bei vorzugsweise langen, nicht komplett spaltbaren und einzelnen Fisteln legen wir auch einen sogenannten „Fistula-Plug“ ein (feines Röllchen aus Kollagen). Die Methoden haben zwar eine signifikante Versagerquote, können aber wiederholt angewendet werden. Komplizierte und verstärkt invasive Verfahren wie die Rektum-Manschettenresektion und die Grazilis-Plastik bleiben nur bestimmten Indikationen vorbehalten. Selten ist der Schließmuskel durch ein komplexes Fistelsystem derart in Mitleidenschaft gezogen, dass der Schließmuskel im Rahmen der Fistelbehandlung rekonstruiert und genäht werden muss.

In verzweifelten und ausschließlich lokal nicht mehr behandelbaren Fällen, kann die vorübergehende Anlage eines künstlichen Darmausgangs zur Stuhlableitung erforderlich werden, um das Fistelsystem „trocken“ zu legen. Dies wäre beispielsweise zu diskutieren, wenn ein verzweigtes „fuchsbauartiges“ Fistelsystem trotz vielfältiger lokaler Maßnahmen nicht zur Abheilung kommt, bei drohender oder bestehender Stuhlinkontinenz oder einer breiten Stuhlfistelung zur Scheide hin.

Stuhlinkontinenz

Man unterscheidet die:

• Stressinkontinenz von der
• Passiven Inkontinenz.

Bei der Stressinkontinenz bemerkt der Patient den Stuhldrang und muss sofort zur Toilette laufen, kann jedoch den Stuhlabgang trotz aktiver Anspannung des Schließmuskels nicht verhindern. Dies ist vor allem nach Verletzungen des Schließmuskels oder Beckenbodens der Fall (z.B. nach Dammriss im Rahmen der Geburt), während die Nervensignale an den Schließmuskel intakt sind. Typischerweise ist der Kneifdruck des äußeren Schließmuskels vermindert. Bei der passiven Inkontinenz nimmt der Patient die unkontrollierten Entleerungen gar nicht wahr. Typischerweise zeigt sich eine Schädigung mit erniedrigtem Ruhetonus des inneren Schließmuskels sowie ein Sensibilitätsverlust bei der Passage von Stuhl oder Winden (z.B. beim Enddarmvorfall, bei altersbedingter Inkontinenz oder nerval verursachter Schließmuskel­schwäche).

Es werden drei Schweregrade der Inkontinenz unterschieden: 

-        Grad 1:  Windabgänge können nicht kontrolliert werden

-        Grad 2:  Es besteht eine Inkontinenz für flüssigen Stuhl, während fester Stuhl gehalten werden kann

-        Grad 3:  Unkontrollierter Abgang von festem Stuhl

Die Stuhlkontinenz ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels zahlreicher funktioneller und anatomischer Einzelfaktoren. Hier sind in erster Linie zu nennen die nervale Versorgung, die unwillkürliche Kontraktion des inneren Schließmuskels, die willkürlich steuerbare Funktion des äußeren Schließmuskels, das reflektorische Wechselspiel zwischen Enddarm und Schließmuskel, ein ausreichendes Empfinden für Stuhldrang und Stuhl­passage, ein intakter Beckenboden sowie die Reservoirfunktion des Enddarms.

Diagnostisch setzt der erfahrene Proktologe ein breites Spektrum klinischer wie auch apparativer Untersuchungen ein, von der Untersuchung mit dem Finger und Endoskop (Proktoskopie, Rektoskopie), der Untersuchung muskulärer Reflexe über Messungen des Kontraktionsdruckes des Schließmuskels (Manometrie) sowie Ultraschall über den After (Endosonographie) bis hin zur Kernspintomographie (MRT) und radiologischer Dokumen­tation der Stuhlentleerung (Defäkographie). Ist die Reservoirfunktion des Enddarms als Ursache der analen Inkontinenz gestört, beispielsweise bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder bei Tumoren, muss selbstverständlich primär eine Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung erfolgen.

Leichtgradige Inkontinenzprobleme lassen sich auch konservativ-diätetisch oder bei Stress­inkontinenz durch ein Biofeedback-Training kontrollieren. Chirurgisch bedeutsam sind Kontinenzstörungen durch eine traumatische Verletzung des Schließmuskels, beispielsweise bei Frauen mit geburtsbedingtem Dammriss. Die Inkontinenz wird oft erst mit zunehmendem Alter manifest. Ein begleitender Druck- und Dehnungsschaden von Nerven kann die Problematik weiter verstärken. Derartige Schließmuskeldefekte lassen sich sehr gut durch den endoskopischen Ultraschall diagnostizieren und durch eine sogenannte Schließmuskel­plastik („Sphinkterplastik“) reparieren. Hierbei werden die Enden des eingerissenen Schließ­muskelrings freigelegt, unter Zug übereinander gelegt und wieder miteinander vernäht. Häufig ist zur Nachbehandlung ein Biofeedback-Training erforderlich, bei dem der Patient unter visueller Kontrolle die Schließmuskelfunktion trainiert und begleitend eine Elektro­stimulation erfolgt. Dieses Verfahren der aktiven Elektrostimulation ist auch bei der analen Inkontinenz ohne größeren Sphinkterdefekt anwendbar.

Ein modernes und erfolgreiches Verfahren ist die sogenannte Sakralnervenstimulation (SNS) bei einem zwar morphologisch intakten, aber funktionell insuffizienten Schließmuskel. Es kann auch dann noch erfolgreich angewendet werden, wenn andere Methoden wie beispiels­weise Biofeedback-Training versagt haben. Hierbei werden die Nervenwurzeln im Kreuzbein­bereich, die den Schließmuskel nerval versorgen, mit feinen Elektroden stimuliert. Nach einer Testphase mit einem äußeren Stimulationsgerät wird dann bei Wirksamkeit der Methode ein Stimulator unter die Haut dauerhaft implantiert, der in Funktion und Aussehen mit einem Herzschrittmacher vergleichbar ist.
 

Verstopfung (Obstipation)

Zur Obstipation tragen verschiedene Mechanismen bei, wie beispielsweise

• mangelnde körperliche Bewegung und ballaststoffarme Ernährung
• verlängerte Dickdarm-Passagezeit (Slow-transit-Obstipation)
• Störungen der eigentlichen Stuhlentleerung (z.B. beim inneren Enddarmvorfall, bei Rektozele, Störungen der Beckenbodenfunktion, Sensibilitätsstörungen des Enddarms, Kotsteinen, angeborenen Erkrankungen)

Die Symptomatik kann bestehen in einer geringen Stuhlfrequenz (≤ 2 pro Woche), Notwendigkeit zu starkem Pressen oder manueller Unterstützung sowie dem Gefühl einer blockierten oder inkompletten Stuhlentleerung. Entgegen der allgemeinen Vorstellung ist ein Stuhlgang alle drei Tage durchaus noch im Bereich des Normalen anzusiedeln. Eine Fixierung auf regelmäßigen Stuhlgang in Verbindung mit unnötig starkem Pressen auf der Toilette kann den Enddarm und den Analbereich weiter schädigen. Grundsätzlich ist zwischen einer allgemeinen Trägheit des Darmes (Slow-transit-Obstipation) und einer Störung der analen Stuhlentleerung (obstruktives Defäkationssyndrom) zu unterscheiden.

Die Darmpassagezeit kann mit einer einfachen Röntgenuntersuchung nach mehrtägiger Einnahme von röntgendichten Markern bestimmt werden. Eine Funktionsstörung des gesamten Dickdarmes wird dann durch Spiegelung und Biopsien weiter abgeklärt und in der Regel medikamentös behandelt, wobei heute ein medizinisch begründeter Dauergebrauch von Abführmitteln nicht mehr als grundsätzlich schädlich angesehen wird.

Liegt eine Störung der eigentlichen Stuhlentleerung vor, muss geklärt werden, ob eine mechanische Behinderung oder funktionelle Störung vorliegt. Zur Abklärung dienen neben der standardmäßigen proktologischen Diagnostik auch weiterführende Untersuchungen wie anale Druckmessungen (Manometrie), Röntgendarstellung der Stuhlentleerung (Defäkographie) oder alternativ eine dynamische Kernspintomographie (MRT).

Beispielsweise legt sich bei einem inneren Enddarmvorfall die Enddarmwand ventilartig vor den Analkanal oder stülpt in diesen ein (insbesondere beim Pressen), wodurch die Stuhlentleerung mechanisch behindert wird. Ebenso kann sich mit der gleichen Wirkung bei der Frau die Enddarmvorderwand in Richtung Scheide vorstülpen (Rektozele). In solchen Fällen stehen uns wirksame, spezielle minimal-invasive und moderne Operationsverfahren zur Verfügung: Bei der sogenannten „STARR“ beziehungsweise „Trans-STARR-Operation“ werden die überschüssigen Darmwandanteile mit speziellen Klammernahtgeräten in Narkose durch den Anus abgetragen. Diese Verfahren sind schmerzarm, da die Operation minimal-invasiv von unten und nicht über die Bauchhöhle erfolgt und der Eingriff den schmerzempfindlichen Analkanal selbst nicht betrifft. Liegt als Ursache eindeutig eine verlängerte Dickdarm­passagezeit mit einem insgesamt langen und dilatierten Dickdarm vor, kann ein Anteil des Dickdarms, gegebenenfalls auch des Enddarms, minimal-invasiv mit der Schlüsselloch-Chirurgie (laparoskopisch) entfernt werden.

Enddarmvorfall (Rektumprolaps)

Patienten mit einem Enddarmvorfall haben einen hohen Leidensdruck, da er in 50-70% mit einer Stuhlinkontinenz einhergeht und häufig auch mit einer Beckenbodensenkung, einem Vorfall der Gebärmutter und einer Harninkontinenz vergesellschaftet ist. Weitere Symptome sind schleimiger Ausfluss, Blutungen, Diarrhöen oder Verstopfung sowie das Gefühl der unvollständigen Entleerung und Schmerzen im Becken. Insbesondere Frauen im höheren Alter sind betroffen. Hinsichtlich des Erscheinungsbildes unterscheidet man drei Grade:

• Grad 1:  Innerer Prolaps (sog. Intussuszeption) oberhalb des Analkanals
• Grad 2:  Vorfall in den Analkanal hineinreichend, jedoch äußerlich nicht sichtbar
• Grad 3:  Äußerlich sichtbarer Vorfall mit zirkulärer Ausstülpung aller Darmschichten

Grad 1 und 2 werden als „innerer“ Prolaps zusammengefasst, Grad 3 wird auch als „äußerer“ oder echter Prolaps bezeichnet. Der äußere Prolaps kann zunächst nur beim Pressen sichtbar werden und sich anschließend wieder spontan zurückziehen. Bei ausgeprägteren Formen kann er manuell noch zurückgeschoben werden oder es gelingt keine Reposition mehr. Die Länge des Vorfalls ist unterschiedlich und kann bis zu 20 cm betragen. Durch einen Verlust der normalen Sensibilität des Enddarms können die Patienten nicht mehr zwischen Vorfall und Stuhl unterscheiden. Durch eine Störung der Schließmuskel­funktion und nervalen Versorgung kommt es zu Kontinenzproblemen. Eine bestehende Stuhlinkontinenz kann sich nach erfolgreicher Therapie durchaus wieder erholen und sich im Laufe von Monaten vollständig zurückbilden.

Bei der Wahl des Therapieverfahrens müssen Schweregrad und Begleitsymptome des Prolapses sowie Alter und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollten zunächst stuhlregulierende Maßnahmen eingeleitet werden. Die einzige kurative Therapie eines Rektumprolapses ist die Operation. Man unterscheidet Eingriffe, die von unten her durchgeführt werden von denen, die über die Bauchhöhle erfolgen. Erstere sind zwar weniger invasiv, jedoch mit einer höheren Rückfallquote als die Bauchoperation behaftet.

Bei der Operation über die Bauchhöhle wird der Enddarm bis auf den Beckenboden mobilisiert und wieder nach oben gezogen. Fixationsnähte vermeiden, dass der Enddarm wieder nach unten vorfällt. Es hat sich gezeigt, dass die gleichzeitige Entfernung des vorangeschalteten und oftmals überlangen Dickdarmanteils (Sigma) bessere Ergebnisse liefert und einer Verschlimmerung einer bestehenden Obstipation vorbeugt. Wir führen den Eingriff standardmäßig laparoskopisch minimal-invasiv ohne großen Bauchschnitt durch, so dass er auch älteren Patienten sehr gut zugemutet werden kann.